Criopreservar la fertilidad de los niños con cáncer

Al no producir semen, preservar su fertilidad tras los tratamientos de quimio o radio pasa por la criopreservación del tejido testicular, una revolucionaria opción.

Dejan atrás la puerta de la consulta y regresan a casa con una lista de prioridades en la cabeza. Deseos por cumplir antes de que el tratamiento contra el cáncer que acaban de diagnosticar a Carlos le impida llevarlos a cabo. En su caso, todo gira en torno al colegio, sus amigos, sus hermanos... Apenas ha alcanzado la pubertad, por lo que cualquier pensamiento de futuro no va más allá de unos años. Ser padre, por ejemplo, no está entre sus planes, ni siquiera se lo plantea. Pero lo cierto es que, si este pequeño quisiera dentro de un tiempo tener un hijo, tal vez no pueda por los problemas de infertilidad que la quimioterapia provoque en su cuerpo.

Adela Cañete, jefa de la Sección de Oncología Pediátrica del Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Valencia, argumenta que «en España en torno a 1.000 niños al año padecen cáncer, y no se trata de una enfermedad única, sino de múltiples enfermedades. En nuestro hospital vemos entre 100 y 120 casos nuevos por año (incluyendo leucemias y tumores sólidos malignos). Curamos en torno al 80 por ciento gracias una terapia multidisciplinar que incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia, aunque es cierto que a largo plazo estos tratamientos podrían provocar problemas de fertilidad».

Además, según el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI), la incidencia de esta patología de 155 casos nuevos anuales por cada millón de niños de entre 0 y 14 años de edad.

La solución para ellos

Estudios realizados en varones indican que hasta el 30 por ciento de los que durante su infancia se sometieron a este tipo de terapias contra el cáncer son incapaces de generar un número adecuado de espermatozoides. Por ello, la ciencia trabaja con el objetivo de poder aumentar las posibilidades de ser padres en el futuro. Kyle Orwig, director del programa de Preservación de Fertilidad en Pittsburgh, en el que colaboran el Instituto de Investigación y el Hospital Magee-Womens y el Hospital Infantil y el Instituto del Cáncer de la Universidad de Pittsburgh (Estados Unidos), explica a este semanario que «la quimioterapia y la radioterapia pueden causar la infertilidad permanente. Hombres y mujeres adultos tienen la opción de criopreservar su esperma y embriones antes del tratamiento poco que pueden ser usados en el futuro con objetivos reproductivos. Lamentablemente, estas opciones no están disponibles en prepúberes que aún no producen óvulos maduros o esperma. Es un asunto preocupante, ya que la mayor parte de niños sobreviven al tratamiento de cáncer y todavía tienen sus vidas reproductivas por delante».

Por su parte, Sophie García Williams, pediatra de la Unidad de Oncología Pediátrica del Hospital La Fe de Valencia, aclara que «en el caso de nuestros pacientes nos encontramos con limitaciones debido a su edad y sus características». Por un lado y principalmente, estos pacientes «no son capaces de desarrollar una espermatogénesis completa y por tanto, en su testículo no hay espermatozoides maduros, sino células madre germinales o espermatogonias. Estás células son las responsables de poblar el testículo en crecimiento durante la edad pediátrica y, una vez alcanzada la pubertad, formar espermatozoides maduros. Además, dado que aún no han alcanzado el desarrollo sexual completo, tampoco son capaces de emitir una muestra por masturbación o por otras técnicas como la electroestimulación».

La esperanza

Sin embargo, en los últimos años se están produciendo grandes avances en lo referente a la preservación de fertilidad en niños, que abren la esperanza para estos pacientes que hasta la fecha quedaban al margen. García Williams destaca que «en nuestro centro este año se ha puesto en marcha un programa de preservación de fertilidad específico para varones prepúberes con cáncer y alto riesgo de infertilidad permanente tras finalizar el tratamiento. El proyecto consiste en obtener una muestra por biopsia en quirófano del tejido testicular inmaduro con la finalidad última de que puedan ser capaces de restablecer su fertilidad y tener descendencia genética propia a través del autotrasplante de dicho tejido en la edad adulta».

Precisamente sobre la obtención de muestra de ese tejido testicular, se debatió en el VI Congreso IVI sobre Medicina Reproductiva celebrado en Alicante. Juan Antonio García-Velasco, catedrático de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Rey Juan Carlos y director de IVI Madrid, explica que «siempre que aparece una técnica nueva para solucionar un problema en un paciente genera un entusiasmo entre los profesionales y por supuesto ilusión en los potenciales pacientes. Sin duda, es una alternativa tremendamente interesante que evitaría recurrir a una donación de espermatozoides en un futuro a muchos varones y les permitiría tener un hijo con su propia carga genética».

Pero para llegar a este punto han sido necesarios muchos ensayos previos. Entre ellos, el realizado por Orwig y su equipo, mediante el cual practicaron biopsias en testículos en primates que no habían alcanzado la pubertad y congelaron las células germinales de las muestras. Posteriormente, les sometieron a tratamientos de quimioterapia, y meses después reintrodujeron a los animales sus propias células madre germinales en los testículos usando una técnica guiada por ultrasonido, lo que hizo que la producción de esperma a partir de las células trasplantadas se estableciera en nueve de doce animales adultos y en tres de cinco prepúberes una vez que alcanzaron la madurez. «Las células trasplantadas regeneraron y produjeron esperma funcional, lo que indica que esta técnica puede tener el uso en la clínica de fertilidad humana», explica Orwing.

Sin registro

No obstante, García-Velasco matiza que «no existe un registro, y de momento la preservación de tejido testicular en prepúberes es casi anecdótico en nuestro país, a diferencia de la congelación de semen que ya es rutina desde hace ya muchos años».

Alternativamente, se pretende crear un modelo de espermatogénesis in vitro, es decir, «la posibilidad de madurar en laboratorio estas células germinales presentes en el tejido testicular de los niños hasta generar espermatozoides maduros que puedan ser empleados para técnicas de reproducción asistida». Esta opción, es especialmente útil «para aquellos casos en los que el reimplante del tejido pueda estar contraindicado por el riesgo de reintroducir células malignas de la enfermedad», especifica García Williams.

Algo en lo que coincide Nicolás Garrido, director del Laboratorio de Andrología y Banco de Semen de IVI Valencia. «Todavía queda mucho camino. En animales se han llevado a cabo avances importantes, pero en el ser humano todavía es complicado debido a que los testículos tienen una arquitectura y todas las células guardan relación, y para su buen funcionamiento es importante respetarla, ya que existe la posibilidad de reinsertar células malignas. Por ello hay que cerciorarse bien de qué material se va a congelar y analizar o purificar el mismo».

En pediatría el tratamiento de los pacientes se realiza siguiendo protocolos nacionales o internacionales que incluyen una combinación de distintos agentes quimioterápicos, radioterapia y cirugía. «De esta combinación dependerá el riesgo de infertilidad, que no en todos los casos se relaciona con la agresividad del tumor», dice García Williams. Clásicamente, los tratamientos considerados de mayor riesgo gonadotóxico o de producir infertilidad «son la radioterapia craneal o craneo-espinal a altas dosis usada como parte del tratamiento de muchos tumores cerebrales; la radioterapia testicular o pélvica que incida directamente en los testículos y los agentes alquilantes, que es un tipo de quimioterapia que incluye muchos fármacos ampliamente utilizados, principalmente en el tratamiento de tumores óseos y en la quimioterapia previa (acondicionamiento) a realizar un trasplante de progenitores hematopoyéticos».

Cómo afecta a los genitales

Morfológicamente, Cañete explica que no suele haber ninguna afectación, «salvo que la neoplasia afecte directamente al órgano». Pero funcionalmente afecta a la función reproductiva por la quimioterapia, que afecta a las células germinales si el tratamiento es muy intenso. «La radioterapia afecta directamente a las gónadas o al sistema nervioso central, a áreas que segregan hormonas implicadas en la función reproductora. Por eso, desde hace años se intentan utilizar técnicas que preserven su fertilidad, como ya se hace en los adultos», continúa la experta.

En el caso de la mujer el problema es más complicado, ya que afecta a la función reproductora y a la sexual. «El sistema reproductor es complejo porque tiene que albergar al feto. El útero y los ovarios se ven afectados, no sólo por la quimioterapia, sino por algunas enfermedades malignas en el útero. Por ello, lo que se hace es ajustar los tratamientos para proteger los órganos. Así, se opta por extraer el ovario, ubicarlo en la axila para protegerlo y que no reciba radiación y, posteriormente, se implanta de nuevo».

Ahora bien, para determinar la edad a la que se pueden someter a técnicas de preservación de la fertilidad, la experta aclara que «los límites se establecen por razones anatómicas y biológicas, además de éticas. No obstante, esos límites son movibles debido a que la ciencia y las tecnologías avanzan y el conocimiento va aumentando», concluye Cañete.

Conservar semen por 250 euros

Históricamente estas técnicas de fertilidad se han realizado más con varones que con mujeres, «porque es más sencillo técnicamente, y desde hace más tiempo se pusieron a punto los procedimientos para llevarlo a cabo. Además, no requieren someterse a procesos hormonales», destaca Nicolás Garrido, director del laboratorio de Andrología y Banco de Semen de IVI Valencia.

«Hace cien años que se describió y unos 50 que se realiza con un rendimiento aceptable, y hoy en día de forma más eficaz que antes, no por haberse mejorado la congelación en sí, sino porque las técnicas de reproducción asistida permiten el uso de muestras de semen con muy pocos espermatozoides».

Hoy los hospitales públicos cubren la técnica y, de hacerlo en centros privados, el precio no es en absoluto elevado (alrededor de los 250 euros) teniendo en cuenta el objetivo que se cumple», continúa el experto. Y, pese a que de todos los pacientes que congelan su semen solamente entre el 10 y el 15 por ciento termina usándolo –bien porque la mayoría logra recuperarse de la enfermedad o porque lamentablemente fallecen–, «se recomienda que lo congelen, porque aseguran opciones para intentarlo», concluye.