El cáncer de pulmón, de letal a ¿cerca de cronificarse?

Miedo e incertidumbre es lo que habrán sentido y sentirán las casi 300.000 personas que este año recibirán el diagnóstico de un cáncer. Y si ese diagnóstico es de pulmón, unos 20.000 casos nuevos cada año, el temor es por partida doble. Es el tercero más frecuente y sigue siendo a día de hoy el más letal.

Recibir este diagnóstico era hace unas décadas una de las peores noticias que uno podía recibir junto al cáncer de páncreas. Varios eran los motivos. Primero, los escasos avances terapéuticos que se estaban dando, y, segundo, el diagnóstico tan tardío y por lo general en fases avanzadas que daban poco margen a la esperanza.

Sin embargo, en los últimos años, gracias fundamentalmente a la investigación (porque sigue sin extenderse a nivel estatal el tan demandado cribado poblacional frente a este cáncer. Solo el 30% de los casos se diagnostica en estadios tempranos, cuando un diagnóstico y abordaje más tempranos podría suponer un aumento de supervivencia de hasta el 80%), comienza a haber buenas noticias.

Muy buenas, de hecho. Tanto que algunos investigadores consideran ya que su cronificación en algunos subgrupos está más cerca que nunca y en algunos casos hasta su curación. Y es que, aunque de manera lenta, ya se observa una clara tendencia ascendente en la supervivencia de estos pacientes.

"En estadio inicial la inmunoterapia postoperatoria ha permitido aumentar ya en un 10% la supervivencia. Con estadios avanzados hay más variedad, pero ya se logran años cuando antes eran solo meses o días"

Los datos así lo demuestran. «Es difícil dar una cifra porque hay que diferenciar 4 estadios y subestadios. Pero, en general, en estadio inicial la inmunoterapia postoperatoria ha permitido aumentar ya en un 10% la supervivencia. Con estadios avanzados hay más variedad, pero ya se logran años cuando antes eran solo meses o días de supervivencia», explica Mariano Provencio, jefe de Servicio de Oncología Médica en el Hospital Universitario Puerta de Hierro y presidente del Grupo Español en Cáncer de Pulmón, con motivo de la Semana Europea del Cáncer de Pulmón.

"Hace 15-20 años la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón era menor al 15% a largo plazo y ahora globalmente estamos más en sobrepasar el 25%"

Para Luis Paz-Ares, jefe de la Unidad de Investigación Clínica de Cáncer Pulmón H12O-CNIO, el mayor impacto «se ha dado en estadios precoces, pero también en estadios avanzados. Es difícil dar una cifra. Hace 15-20 años la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón era menor al 15% a largo plazo (5 años o más) y ahora globalmente estamos más en sobrepasar el 25%».

«En los últimos diez años hemos asistido a un avance enorme en la supervivencia del cáncer de pulmón. Hace una década la supervivencia a cinco años era del 10-12%. Actualmente ronda el 20%. En subgrupos concretos, como los pacientes con mutaciones específicas tratadas con terapias dirigidas, puede llegar al 50% a cinco años», puntualiza Manuel Dómine, jefe asociado del Servicio de Oncología y director de la Unidad de Cáncer de Pulmón del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

El informe «Situación y necesidades del superviviente de cáncer de pulmón», de Roche, también destaca una mejora de la supervivencia. Así, aunque esta tasa sigue siendo baja en comparación con otros tipos de cáncer, gracias a los avances en tratamientos, como la inmunoterapia y las terapias dirigidas y la creciente implementación de programas de cribado, la supervivencia global a 5 años de los pacientes con cáncer de pulmón ha ido aumentando desde 4,5% hasta 20%.

Ahora bien, no es lo mismo un tipo de cáncer de pulmón que otro. Si acercamos la lupa al cáncer de pulmón no microcítico resecable, se ha duplicado la esperanza de vida de los pacientes en estadios intermedios al administrarles quimio-inmunoterapia antes de la cirugía.

En la última actualización del ensayo «CheckMate 816», los pacientes que recibieron nivolumab más quimioterapia antes de la cirugía tuvieron aproximadamente un 10% más de probabilidades de sobrevivir a los 5 años que quienes solo recibieron quimioterapia. Y entre el 24% de los pacientes tratados con inmunoterapia más quimioterapia que no presentaban cáncer residual al momento de la cirugía (lo que se conoce como respuesta patológica completa), ningún paciente falleció por cáncer de pulmón a los 5 años.

Este ensayo, como ya explicó Provencio a este suplemento, «es la confirmación definitiva del cambio de paradigma en el tratamiento del cáncer de pulmón en fases intermedias. La aproximación que hicimos por parte del grupo español fue la adecuada. Este estudio confirma los resultados que conseguimos gracias al cual se ha duplicado la esperanza de vida de los pacientes en estadios intermedios al administrarles quimio-inmunoterapia antes de la cirugía, en vez del tratamiento tradicional: quimioterapia tras cirugía».

En concreto, en su estudio demostró que lanivolumab más quimioterapia permitía al paciente que volviera a luchar contra las células tumorales y así «se evita la recaída en el 80 % de los pacientes que se encuentran en estadios intermedios de la enfermedad y eso antes era del 20%, Además, hace 10 años la supervivencia libre de progresión era de 12 meses en estadio III y ahora 50 meses».

Preguntado sobre si cree que el cáncer de pulmón se llegará a cronificar, Provencio se muestra muy optimista: «En este caso no se cronifica. Existe ya un grupo de pacientes amplio que se considera ya curados», porque «el riesgo de recaída que tienen a partir de los dos o tres años es cero», asegura.

Es decir, «en este caso es mejor que cronificar. Se están curando los pacientes y eso antes no sucedía, no había ese porcentaje de pacientes vivos sin recaída. Claramente es un cambio de paradigma. Y no hablamos de cronificar, que es que no te vas a curar, sino que el 65% de los pacientes están curados a los 5 años y eso es mucho. Antes no era ni el 15%», destaca.

¿Y tras la cirugía?

«Este ensayo abre la puerta a cambios de tratamiento y rompe moldes porque claro que se pueden curar pacientes en estadio avanzado», incide Provencio.

«El cáncer de pulmón per se tiene, a pesar de la cirugía, un alto porcentaje de pacientes que van a recaer. Hay que ver cómo disminuir el número de pacientes que van a cirugía directamente y recaen. Pronto presentaremos un estudio español postoperatorio analizando el resultado de la quimioinmunoterapia después de la cirugía. Es decir, hemos comprobado que antes es buena y vamos a ver si después de la cirugía esa aproximación es correcta», avanza el investigador.

La supervivencia puede variar significativamente dependiendo del estadio de la enfermedad y del tipo de tratamiento recibido, pero la detección temprana y los nuevos tratamientos como la inmunoterapia y terapias dirigidas están mejorando las tasas de supervivencia.

«Hemos tenido avances muy sustanciales», destaca Paz-Ares. «Ha habido una serie de avances que con los tratamientos dirigidos a dianas moleculares en no microcíticos y de inmunoterapia en no microcíticos y en microcíticos en cuanto a su cronificación y supervivencia pero eso no quiere decir que sea ya una enfermedad crónica para muchos pacientes sino para algunos», puntualiza.

Paz-Ares es el investigador principal del estudio «IMforte» que ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia del cáncer de pulmón de célula pequeña en estadio avanzado gracias a un tratamiento de inmunoterapia de mantenimiento.

En concreto, atezolizumab en combinación con lurbinectedina en personas con cáncer de pulmón microcítico en estadio extendido. «Y hemos visto un aumento de la mediana de supervivencia de 10,6 a 13,2 meses». Aunque en realidad es de 13 meses a 16,4, ya que empezaron a medir desde que empieza el tratamiento de mantenimiento, faltarían los 3,2 meses iniciales de tratamiento de inducción. Y aproximadamente el 50% sobreviven. En concreto, se redujo un 46% el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte.

10 años en remisión

«Queda por ver cuál será efecto a largo plazo, si logramos aumentar supervivencia a 4-5 años. Esa es la siguiente fase ensayo», precisa. Lo que será, de lograrse, todo un hito, porque es para «pacientes en fase 4». «Es un tratamiento que abarcaría a casi al 90% de los pacientes con cáncer de pulmón de célula pequeña», añade.

«Aunque no se puede hablar de cronificación generalizada todavía, en ciertos subgrupos con biomarcadores específicos en algunos pacientes con metástasis llevan más de 10 años en remisión gracias a la inmunoterapia o a las terapias dirigidas. Es un antes y un después», destaca Dómine.

«Se debe fundamentalmente a algunas estrategias que se han implementado en la última década. Por una parte, el diagnóstico precoz, aumentando el porcentaje de pacientes en estadios iniciales para los que tenemos tratamientos previos a la cirugía (neoadyuvante) y posteriores a la cirugía (adyuvantes). Estos tratamientos consisten en combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia en la neoadyuvancia e inmunoterapia en la adyuvancia y terapias dirigidas contra determinadas mutaciones como EGFR y ALK. Y también al desarrollo de la medicina de precisión y de biomarcadores que nos pueden ayudar a diseñar un tratamiento personalizado».

"Con las técnicas de secuenciación masiva podemos usar terapias dirigidas en el 60-70% del cáncer de pulmón más frecuente, que es el adenocarcinoma"

Dómine recuerda que «el cáncer de pulmón es el tumor del que más se conocen las alteraciones moleculares y estas son potencialmente tratables. Actualmente, con las técnicas de secuenciación masiva como la NGS podemos usar terapias dirigidas en el 60-70% del cáncer de pulmón más frecuente, que es el adenocarcinoma. En los que no tienen estas dianas con terapia dirigida, la expresión de otro biomarcador (PD-L1) nos puede orientar a utilizar la mejor estrategia con inmunoterapia o quimio-inmunoterapia».

Ahora bien, según el estudio «Biomarcadores: experiencia y conocimiento de las personas con cáncer de pulmón», elaborado por la Asociación Española de Afectados de Cáncer de Pulmón (AEACap) y la Fundación Más Que Ideas, «el 30,7% de los pacientes con cáncer de pulmón esperaron más de dos semanas desde que recibieron el diagnóstico hasta que les solicitaron la prueba de biomarcadores y casi el 38,6% vieron cómo transcurrían más de tres semanas desde la biopsia hasta los resultados. Y no solo.

Pese a la importancia de la prueba molecular, el 7,5% de los encuestados aseguró que no les hicieron esa prueba, según este informe. De hecho, solo el 52% de los participantes recibió información por parte del equipo médico sobre los biomarcadores y/o el diagnostico molecular, cuando esta prueba habría que hacérsela al 100% de los pacientes, ya que al 50% se les pueden identificar alteraciones moleculares que desencadenan el tumor y darles un tratamiento específico.