La tos más antigua sigue matando

Desde principios de 2013 la revista médica The Lancet ha dedicado muchas de sus páginas a la tuberculosis, una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia, infecciosa, prevenible y curable. Esta nueva abundancia de estudios se debe a un aumento de los casos en países donde la patología estaba muy localizada.

"En ciudades como Londres se ha observado una incidencia de 44 casos por cada 100.000 habitantes, cuando pensaban que esta enfermedad estaba bajo control, lo que ha hecho que haya aparecido en los medios de comunicación como la capital europea de la tuberculosis", explica a SINC Joan Caylà, epidemiólogo de la Agencia de Salud Pública de Barcelona.

Aunque los expertos explican las elevadas cifras de la ciudad europea por un mal control y el efecto de la inmigración procedente de India y Pakistán, en los barrios pobres es frecuente entre la población autóctona. "En cambio, en el resto de Gran Bretaña la incidencia es muy baja. La tuberculosis se concentra sobre todo en las grandes ciudades", sostiene Caylà.

Fenómenos similares se observan también en otros países, como España, donde desciende lentamente el número anual estimado de personas que enferman a pesar de mantener una alta prevalencia en grandes ciudades como Barcelona y Madrid.

De acuerdo con los últimos datos publicados por la Red de Vigilancia Epidemiológica de España, en 2011 se notificaron 5.152 casos de tuberculosis respiratoria, dato que sitúa esta enfermedad como la tercera de declaración obligatoria en incidencia, precedida por la gripe y la varicela. Sin embargo, teniendo en cuenta los casos no notificados, esta cifra podría ser superior y alcanzar los 12.000.

"En España debería investigarse la incidencia real porque los casos notificados son solo una parte del total", afirma el epidemiólogo catalán. "De hecho, en un estudio reciente publicado en la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica se detectó en León una incidencia de alrededor de 40 casos por 100.000 habitantes, cuando la incidencia notificada era aproximadamente la mitad".

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2011 hubo 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis y 1,4 millones de personas fallecieron por esta causa. A pesar de que la mortalidad global ha descendido en más de un 40 % desde 1990, más del 95 % de las muertes tienen lugar en los países de ingresos bajos y medianos.

El problema de la resistencia

"La tuberculosis es todavía un grave problema sanitario a escala mundial, en especial en los países menos desarrollados", explica Juan Ruiz Manzano, neumólogo del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. "El número total de casos está disminuyendo, pero de forma muy lenta. Lo que está aumentado son los casos con resistencia a los fármacos antituberculosos".

Una de cada tres personas en el mundo está infectada con bacterias latentes de la tuberculosis, pero la enfermedad solo aparece cuando las bacterias están en división activa. De hecho, en general la tuberculosis puede ser tratada con éxito con cuatro fármacos de uso corriente.

El problema surge si estos medicamentos se utilizan o administran mal; entonces puede convertirse en tuberculosis multirresistente -cuyo tratamiento es más costoso, prolongado y con más efectos secundarios- o extremadamente drogorresistente -cuando los fármacos se vuelven ineficaces y se limitan las opciones de tratamiento-.

A la pregunta de si existen nuevas vías para combatir la enfermedad, Caylà se muestra rotundo: "Prácticamente no, se investiga poco en tuberculosis, tenemos los mismos tratamientos de hace 40 años. Si ha habido alguna mejora ha sido en el tratamiento de formas resistentes y de la infección tuberculosa latente".

Por eso, la semana pasada, coincidiendo con la celebración del día internacional, la OMS y el Fondo Mundial contra la tuberculosis, la malaria y el sida solicitaron más financiación para luchar contra la enfermedad. En total, las entidades pidieron a la comunidad internacional 1.236 millones de euros para financiar programas que podrían salvar la vida de seis millones de personas entre 2014 y 2016.

El objetivo, una vacuna eficaz

La investigación en tuberculosis ha experimentado un boom en los últimos veinte años, marcado por el descubrimiento de nuevas técnicas para el estudio de la inmunidad celular, que es esencial para controlar la infección. Pero la historia de la búsqueda de una vacuna está llena de decepciones.

El fracaso más reciente se hizo público el pasado mes de febrero con el fallo de la vacuna MVA85, desarrollada en la Universidad de Oxford (Reino Unido). Pere-Joan Cardona, experto en vacunas en la Unidad de Tuberculosis Experimental (UTE) del Instituto de Investigación Germans Trias i Pujol, asume que el problema de la infección tuberculosa está en su localización, el macrófago alveolar, una célula especialmente escurridiza para las defensas.

"Cada vez hay más evidencias de que, a no ser que esta célula tenga un mecanismo innato de destrucción del bacilo, ningún sistema inmunitario es capaz de encontrar un macrófago alveolar infectado. Por tanto, la inducción de una respuesta inmune profiláctica es imposible de generar", subraya.

La infección es inevitable, pero sí se puede impedir el crecimiento desmesurado del bacilo para reducir las probabilidades de que la enfermedad se desarrolle. "Se pueden generar vacunas que ayuden a los tratamientos antibióticos, tanto profilácticos como terapéuticos. Es el caso de la vacuna RUTI, en la que estamos trabajando con la empresa Archivel Farma, y que está a punto de entrar en fase III", cuenta Cardona.

Aun así, sigue habiendo graves lagunas en el conocimiento de esta dolencia. "Paradójicamente, el enfoque inmunológico de la tuberculosis nos ha hecho perder el norte. A estas alturas todavía no sabemos cómo se genera la lesión más característica de la enfermedad, la cavidad tuberculosa", se queja el investigador, que ha llegado a la conclusión de que esta lesión se debe precisamente a un exceso de respuesta inmunitaria.

Tuberculosis en tiempos de crisis

Para los expertos, el mayor aliado de la tuberculosis es la pobreza, que provoca malnutrición y disminución de las defensas y el hacinamiento de las personas. "Ambos factores son las causas más frecuentes en los países con mayor prevalencia", sostiene Juan Manzano. Por eso, en épocas de crisis la incidencia puede verse modificada, así como empeorar su pronóstico.

"La crisis ha hecho que prácticamente ya no vengan inmigrantes, y, como algunos presentaban la tuberculosis en los primeros meses de llegada a España, se han evitado estos casos", indica Caylà. "Sin embargo, en la población autóctona hay una subpoblación que va acumulando años de precariedad y es previsible que se vea afectada".

Por eso el horizonte de la erradicación se ve, de momento, muy lejano. "A corto plazo, no va a suceder. Además de acabar con los casos de tuberculosis activa, tampoco debería haber infectados sin manifestaciones clínicas. El problema es que en el momento actual del 20 % al 30 % de la población mundial está infectado", revela el epidemiólogo.

Cardona es más optimista. "Hace un par de años pensaba que mis nietos todavía trabajarían en el control de la tuberculosis, ahora mi visión es esperanzadora. Creo que en poco tiempo seremos capaces de identificar poblaciones de riesgo mediante técnicas de medicina personalizada y ofrecer nuevas opciones terapéuticas capaces de controlar los procesos inflamatorios desmesurados que llevan a la tuberculosis activa".

Lo que está claro es que a día de hoy la tuberculosis tiene un tratamiento eficaz y se sabe cómo diagnosticarla y prevenirla. La duda reside en si llegará a ser una enfermedad olvidada. "Solo hace falta una decidida voluntad política para que se apliquen las medidas de que disponemos y la erradicaríamos en unos veinte años", concluye Manzano.

Se transmite por el aire

La tuberculosis está causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que destruye el tejido pulmonar. La infección, que es curable y se puede prevenir, se trasmite a través del aire. Cuando una persona tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Inhalar unos pocos bacilos es suficiente para quedar infectado.

Hasta una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente, es decir, que está infectada por el bacilo pero que aún no ha enfermado ni puede transmitir la enfermedad. El riesgo de infección es mucho mayor para personas con el sistema inmunitario dañado, como en casos de infección por el VIH, desnutrición, diabetes o consumidores de tabaco.

Los síntomas más comunes de la tuberculosis respiratoria son tos y expectoración -a veces con sangre en el esputo-, dolores torácicos, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos, que pueden ser leves durante muchos meses. Ese es el motivo por el que el paciente puede tardar en buscar atención médica. El problema es que, durante ese período, la persona tuberculosa puede llegar a infectar a unas 10 o 15 personas más.