El tratamiento previo a la cirugía eleva la tasa de éxito en cáncer de mama

La neoadyuvancia es la estrategia que pone en valor posponer el bisturí y adelantar el tratamiento farmacológico o quimioterápico para obtener mejores resultados en aquellas pacientes que sufren subtipos como el HER2 y algunas triple negativo. Los expertos reunidos por A TU SALUD apuntaron las ventajas de este abordaje

Esperar, consultar y elegir antes de someterse al bisturí cuando el cáncer de mama aparece en la vida de las pacientes debería convertirse en una regla de oro. Un grupo de expertos reunidos por A TU SALUD en la casa de LA RAZÓN aconsejan a las recién diagnosticadas «paciencia» y que no siempre la primera decisión de «quitar el tumor» es la más acertada. En este sentido, las oportunidades las brinda la neoadyuvancia que sirve para obtener una respuesta patológica completa, como explica la doctora Ana Lluch, jefa de Hematología y Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia: «Es el objetivo de este abordaje. Sirve para conocer la sensibilidad de una paciente a un tratamiento previo a la cirugía, ya que si funciona el tumor puede reducirse e, incluso, desaparecer. Lo que no implica que se deseche la idea de realizar una cirugía posterior, pero en este caso será mucho más conservadora y precisa».

De acuerdo con la cirujana oncológica, Isabel Rubio, coordinadora de la Unidad de Cirugía de Mama del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, «en la historia del cáncer de mama el papel de los cirujanos ha cambiado mucho. A veces no es necesario operar en primer término, sino ver qué otras opciones existen y esto nos permite personalizar al máximo. No hay un cáncer de mama, existe un tipo por cada paciente». La puesta en marcha de este tipo de abordaje requiere una unidad multidisciplinar en la que estén presentes todos los actores clínicos que son claves en la decisión terapéutica, «aunque más importante que saber con qué se va a tratar, hoy es fundamental tener un buen diagnóstico. Una vez que se tiene, el tratamiento puede recibirse en cualquier hospital», apunta Lluch.

Multidisciplinar

La composición de las unidades que pueden desarrollar los abordajes de neoadyuvancia han de estar formados por equipos completos de profesionales que cubran todas las ópticas necesarias para un acercamiento completo al tumor: oncólogos, cirujanos, radioterapéutas, patólogos, psicooncólogos, enfermeras oncológicas... Todas estas figuras han de trabajar en comités y discutir y evaluar cada caso, «una vez que tenemos las pruebas patológicas, podemos definir bien al tumor, su fenotipo y diseñar una estrategia terapéutica precisa adaptada a cada una de las pacientes», subraya Lluch. En este sentido, Rubio asegura que «la neoadyuvancia es el tratamiento más multidisciplinar. Porque tanto si es una paciente con un tumor pequeño o grande, todo se ve y se estudia en el comité, donde uno se da cuenta de lo bien que está el circuito. Todos los especialistas la ven antes de empezar el tratamiento, hasta los radioterapeutas para saber cuando ha desaparecido el tumor dónde estaba».

Desde el colectivo de las afectadas, Toñi Gimón, vicepresidenta de Fecma (Federación de Mujeres con Cáncer de Mama), subraya el papel de los patólogos: «Hay que reivindicar su figura, la labor que desempeña y su existencia en más centros». En este sentido, Gimón demanda más equipos multidisciplinares y más información. «Es necesario que haya una formación pedagógica de las pacientes». Aquí enlaza bien con la implicación que exigen Rubio y Lluch a las afectadas que llegan a las consultas. «Hay que informarlas con empatía, contarles las opciones, el por qué de los tratamientos, porque tratar es importante antes de operar», manifiesta Lluch. Por su parte, Rubio alude a la importancia de que su voz sea una más «en la decisiones de los comités multidisciplinares», por lo que la formación y la información debe estar disponible para tomar la decisión con todos los datos en la mano.

El bisturí puede esperar

Lluch es bastante clara con respecto a este abordaje: «Para nosotros toda paciente que deba recibir un tratamiento después de la cirugía, con quimioterapia o biológicos, no se opera de entrada sino que va a recibir el tratamiento previo. Con lo que entra dentro de la estrategia de un tratamiento neoadyuvante –porque va antes de la adyuvancia–, primario sistémico... por que se le puede llamar de muchas maneras. Porque creemos que es un tratamiento que igual si lo vas a aplicar después, lo puedes dar antes. Tenemos factores predictivos que nos avisan antes de operar qué paciente va a necesitar o no tratamiento después. A la que lo va a necesitar se le explica que es mejor recibirlo antes. ¿Por qué? Servirá para saber si este tratamiento es útil, porque puede ayudar a reducir el tamaño, de aquellos tumores no operables de entrada por su tamaño y por sus características».

Pero Lluch y Rubio dejan claro en sus intervenciones que el objetivo no es sólo reducir el tumor y luego intervenir quirúrgicamente, sino que «el criterio es intentar ver la sensibilidad de ese tumor a los tratamientos. Se comprueba si va bien o no con los fármacos, en cada ciclo, si disminuye, si se reduce, con lo que observamos la sensibilidad de las células al tratamiento. Y podemos testar la sensibilidad o la resistencia del tumor», explica Lluch. La oncóloga puntualiza que no es posible este régimen en todos los casos, sólo en algunos, «hay tumores en los que se dará tratamiento previo de quimioterapia porque quizás no la necesite ni antes ni después; son las pacientes de cáncer de mama luminales, que son las que dependen de hormonas. Éstas van directamente a cirugía». Aquí, más que nunca es necesaria la especialización del cirujano oncológico, en el que hace hincapié la coordinadora del Vall d’Hebrón, «es tan importante porque no siempre la cirugía es lo primero. Hay que dejar que los pacientes se beneficien de los tratamientos previos, desde múltiples aspectos: en el pronóstico, en el tipo de cirugía... porque todo ello repercute en la calidad de vida de las pacientes».

Las candidatas a pasar por los beneficios de la neoadyuvancia son las clasificadas como el triple negativo (son buenas respondedoras, en principio), y HER2 (20-25% de las pacientes); así nueve de cada diez pacientes no tendría que elegir pasar por el bisturí. Los beneficios de los tratamientos previos no sólo se reducen al área de la mama sino que hay probabilidad de que desaparezca el tumor e incluso los ganglios de la axila, «ahí está lo que llamamos la respuesta patológica completa. No se elimina la cirugía del todo, porque aunque desaparezca por completo, se las opera como validación de que no queda tumor», manifestó Lluch. Con el uso de los tratamientos biológicos la probabilidad de conseguir una respuesta positiva ronda el 60% de las pacientes, en las que se consigue reducir la neoplasia en la mama y la axila.

Aquí Rubio resalta que «hay tan buenas respuestas en la actualidad que se puede preservar la mama, los ganglios... y al final es una mejora en la calidad de vida». Y esto es lo que demandan las pacientes, como asegura Gimón. «Se trata de vivir, pero de vivir bien, porque además del tumor, las pacientes tienen más cosas en su vida: la pareja, la familia, el trabajo...». Desde la óptica de la industria, Federico Plaza, director de Corporate Affairs de Roche Farma España, apunta que «nuestro reto está en prolongar la vida, con el punto de mira en la calidad. Antes esto era inimaginable. Y ahora ya casi podemos hablar de curación». Afirmación que pone de relieve que hace unos años, cuando llegaba a la consulta una paciente con HER2, apenas existían opciones y hoy, como exclama Lluch, es «una buena noticia porque tenemos mucho que ofrecerlas». Hoy el 80% sobrevive.

Sólo el principio

Sin embargo, Plaza destaca que «estamos en la punta del iceberg, porque queda mucho por hacer en el abordaje de los tumores, en conseguir variables de medida del pronóstico de los tratamientos, en conocer más de la enfermedad metastásica –comienza a haber pacientes que viven de forma indefinida–... De momento, para encontrar respuestas hemos sabido conectar la investigación básica con la clínica, y dar forma a la investigación traslacional». Aquí hay que hacer referencia a que los nuevos tratamientos, como los últimos aprobados para neoadyuvancia, han marcado un hito en la forma de la concepción de los ensayos y cómo las agencias reguladoras, tanto la estadounidense, FDA, como la europea, EMA, han tenido que actuar para «dar luz verde» en el menor tiempo posible para acelerar la llegada de los beneficios a los pacientes. Lluch señala que «a mi hospital vino la FDA a comprobar los datos del trabajo que realizamos y fueron paciente a paciente. No era muy voluminoso en cuanto al número, pero sí destacaba por los resultados». Lo que ayuda a comprender cuáles son hoy las necesidades y la nueva concepción de las investigaciones clínicas.

Las expertas comentaron también que este tipo de abordaje primario sistémico permite saber a corto plazo las posibilidades de la curación. Lluch apunta que «resulta muy importante, que cuando se la opera, si no queda tumor, podemos hablar de supervivencia enseguida. Esto es, que tiene altas probabilidades de estar curada, y se puede saber en unos seis u ocho meses. Pero, si es al contrario, se opera y luego se trata, hay que esperar años a que no se dé una recaída».