«El reflujo gastroesofágico sin tratamiento puede llevar al cáncer»

Realizamos 10 preguntas sobre el aparato digestivo al Dr. Carlos Miliani Molina,Coordinador de la Unidad Diagnóstico y Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico del Hospital Quirónsalud Sur de Alcorcón (Madrid)

1-¿Cuáles son los motivos de consulta más frecuentes en su Unidad?

Hay dos tipos de consultas frecuentes: pacientes con síntomas típicos de reflujo gastroesofágico tipo ardor, dolor abdominal superior y regurgitación que a pesar de tratamiento con medicación no logran hacer desaparecer los síntomas o aquellos que no quieren tomar medicación de por vida; y pacientes con síntomas atípicos como molestias en garganta, cambios en la voz o alteración del sueño que son derivados por otras especialidades como ORL, Neumología O Neurofisiología para confirmar el diagnóstico de reflujo.

2- ¿Qué patologías son las más complicadas de tratar?

Uno de los mayores retos en la consulta es el tratamiento y seguimiento del Esófago de Barrett, una enfermedad premaligna consecuencia de reflujo de larga evolución, aún más difícil cuando aparece displasia en la biopsia. Porque por un lado exige el tratamiento eficaz del reflujo para minimizar la posibilidad de progresión hacia la malignidad y, por otro, lado el tratamiento versus seguimiento del propio epitelio de Barrett. En ocasiones, si la displasia es de alto grado, se puede plantear la resección del esófago, cirugía muy compleja y con alto riesgo de complicaciones. Por ello es importante el el abordaje precoz.

3- En diez años, ¿cómo han evolucionado las técnicas diagnósticas?

La impedanciometría detecta el paso de contenido gástrico al esófago en forma retrógrada, combinado con la pH-metría, permite diagnosticar además del reflujo ácido también el no ácido. La manometría de alta resolución diagnostica enfermedades esofágicas con gran precisión; además, por ser más rápida y no tener que mover la sonda durante el estudio, hace que la exploración se más corta y confortable para el paciente que la convencional. La endoscopia de banda estrecha es útil para el estudio de los tumores iniciales de esófago, permite detectar los tumores profundos y que no serían candidatos a tratamiento local. Se ha demostrado que también es mejor que la convencional para el seguimiento del esófago de Barrett.

4- ¿Los tratamientos?

Uno de los mayores avances ha sido el desarrollo y estandarización de la cirugía laparoscópica, incluyendo perfeccionamiento de imagen y del instrumental quirúrgico que facilita y acorta los tiempos quirúrgicos, a día de hoy se considera que estos pacientes deben operarse por técnicas laparoscópicas salvo escasas excepciones. Por otro lado, respecto al tratamiento endoscópico del esófago de Barrett, se han introducido técnicas que permiten eliminar ese epitelio para permitir la regeneración del epitelio sano con células normales.

5-¿Cuáles son las ventajas de una unidad integral para abordar las patologías gastroesofágicas?

La mayor ventaja es la tranquilidad y confianza para el paciente, ya que el especialista que le atiende, le solicita y explica las pruebas, es el mismo que le realiza las pruebas funcionales, le informa y explica detalladamente los resultados y en los casos que sea necesario les realiza el tratamiento quirúrgico y el seguimiento después de la cirugía. También hay que destacar que los tiempos que transcurren entre valoración, diagnóstico y tratamiento disminuyen.

6- En concreto, sobre la manometría de alta resolución, ¿cómo ha influido en la capacidad diagnóstica?

La mayor ventaja de la Manometría de Alta Resolución es su aplicación en el diagnóstico de las enfermedades funcionales en todos los segmentos del esófago, detecta enfermedades que antes se dejaban de diagnosticar con la manometría convencional. También es de gran utilidad, además de estudiar la dificultad para la deglución, en los pacientes ya sometidos a tratamiento quirúrgico antirreflujo o Achalasia en los que la anatomía normal está distorsionada por la cirugía.

7- ¿Qué peculiaridades tienen los pacientes con reflujo gastroesfágico?

Lo primero que es una enfermedad muy prevalente en nuestra población, que con gran frecuencia altera de forma importante la calidad de vida de los pacientes que la padecen, abandonada a su evolución natural puede llevar, previo paso por el esófago de Barrett, a cáncer de esófago. Es una enfermedad que por tener síntomas tan diferentes puede simular otras patologías como dolor torácico de origen cardíaco, asma intrínseca, trastornos del sueño, etc. Preocupan especialmente los pacientes con síntomas atípicos que por su difícil diagnóstico pueden pasar años sin tratamiento y dejar el avance silencioso de la enfermedad.

8- ¿En qué consisten las cirugías para paliar el reflujo?

El tratamiento quirúrgico está orientado no a paliar, sino a curar la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Como ya mencioné previamente se hace por laparoscopia en cerca del 100% de los pacientes. En líneas generales la cirugía implica tres pasos: el primero es la corrección de la hernia de hiato, reubicando el estómago y la unión esófago-gástrica en posición abdominal; el segundo, estrechar el hiato esofágico para contribuir a mejorar la barrera contra el reflujo y para disminuir la posibilidad de reaparición de la hernia; y, por último, la cirugía antirreflujo propiamente dicha que consiste en construir una válvula en el segmento final del esófago, se realiza con un segmento del estómago, puede ser total si abarca toda la circunferencia esofágica y parcial si solamente cubre parte de esa circunferencia, este último paso se conoce como «funduplicatura».

9- ¿Hay un perfil concreto para emplear la PH-metría de 24 horas?

Se realiza especialmente en pacientes con sospecha reflujo gastroesofágico y no se observa inflamación en el esófago durante la endoscopia; en los pacientes con síntomas atípicos como por ejemplo tos, broncoespasmo, dolor torácico, trastornos del sueño, cambios en la voz, molestias crónicas en la garganta... También es útil para valorar la eficacia de suprimir el ácido durante el tratamiento médico con omeprazol o sus derivados.

10- ¿Cómo es el seguimiento de patologías crónicas como la Achalasia y el Esófago de Barret?

La Achalasia es una enfermedad curable en más del 80% de los pacientes, por lo que después del tratamiento quirúrgico se hacen las revisiones rutinarias similares a cualquier cirugía abdominal, posteriormente basta con una revisión cada dos o tres años para valorar reaparición de la dificultad para tragar que haría pensar en recidiva de la enfermedad. En cuanto al esófago de Barrett, es más complejo porque nunca desaparece por completo el riesgo de malignización, si bien es cierto que disminuye con el paso del tiempo si se ha controlado por completo el reflujo. Seguido al diagnóstico se realiza controles con endoscopia y toma de muestra para biopsia cada seis meses durante el primer año, si se confirma que el Barrett no progresa en longitud ni hay cambios en la biopsia, se aumenta el tiempo para las revisiones hasta un año, a partir del segundo año si no hay cambios se repite endoscopia cada dos o tres años. Cuando se documenta aumento de la longitud del Barrett y/o displasia en la biopsia, se mantiene seguimiento bajo tratamiento médico, cada seis meses.