«La dislipemia es una epidemia en los países industrializados»

«Con la nueva generación de fármacos biológicos somos capaces de detener el curso clínico de la enfermedad si ya se encuentra allí»

- En la actualidad, ¿cuál es la incidencia de los problemas en el control de la dislipemia y qué estrategias se toman para resolverlos?

-La dislipemia, en particular la hipercolesterolemia, es una epidemia en los países industrializados. Durante los últimos años, un número cada vez mayor de pacientes de alto riesgo con enfermedad aterosclerótica manifiesta reciben prescripción de estatinas, pero la gran mayoría (en España y en Alemania, alrededor del 90%) no alcanza el nivel objetivo (inferior a 70 mg / dL). Se necesitan acciones para educar mejor a los médicos y mejorar la adherencia del paciente.

-¿Cuál es el enfoque terapéutico más apropiado para controlar el colesterol, LDL alto, cuando las estatinas fallan?

-La terapia con estatinas representa la piedra angular en el tratamiento de hipercolesterolemia. Si las estatinas fallan, las pautas actuales sugieren agregar ezetimiba y como paso siguiente considerar a los inhibidores de PCSK9. En aquellos con hipercolesterolemia familiar (HF), los inhibidores de PCSK9 son necesarios en cualquier caso.

-¿Qué aporta evolocumab como primer tratamiento biológico en el control del colesterol?

-La inhibición de PCSK9 representa un concepto terapéutico nuevo y muy prometedor para reducir drásticamente el LDL-C. En la actualidad, dos anticuerpos monoclonales (evolocumab y alirocumab) han sido aprobados con diversas restricciones con respecto a la prescripción. La presente indicación es en pacientes con HF, en pacientes con intolerancia a las estatinas y en aquellos que presentan enfermedad aterosclerótica progresiva y no han alcanzado el objetivo de 70 mg/dL de C-LDL.

-¿Cuáles son las ventajas de mantener el colesterol en personas con problemas cardiovasculares graves?

-Los ensayos clínicos a largo plazo han demostrado hasta ahora que «el más bajo es el mejor» con respecto a los niveles de C-LDL. Además, los estudios genéticos han demostrado que los sujetos con una mutación de pérdida de función p, en el gen PCSK9 y, en consecuencia, los niveles más bajos de C-LDL durante toda la vida tienen un riesgo muchos más reducido de desarrollar enfermedad vascular aterosclerótica.

-La remisión es fundamental en cualquier patología, pero ¿cómo impactaría borrar la placa de ateroma en pacientes más complejos?

-No se puede con ningún tipo de intervención conocida hasta ahora erradicar completamente el ateroma una vez desarrollado. La prevención de la aterosclerosis debe ser nuestro primer objetivo y esto se puede lograr mediante el control adecuado de los factores de riesgo, incluyendo los cambios de estilo de vida. Sin embargo, podemos ser capaces de detener el curso clínico de la enfermedad si ya está allí. Los datos de las pruebas intravasculares de ultrasonidos (IVUS) muestran algún tipo de regresión y son un indicador fiable, como también se reflejan en los estudios de resultado a largo plazo, como Fourier.

-Como de costumbre, ciertos tratamientos, y especialmente en el campo biológico, hay marcadores clave que determinan la efectividad de la terapia, ¿ocurre en este caso?

-El mejor marcador para la capacidad de respuesta a la terapia con un anticuerpo PCSK9 es el LDL-C.

-¿Podemos encontrarnos con pacientes que fallan y saber por qué?

-Hasta ahora en las investigaciones de de reducción de lípidos dentro de los programas Proficio (evolocumab) y Odysee (alirocumab) no se han observado efectos secundarios graves. Se han observado reacciones secundarias de inyección menores en unos pocos. Además, el programa Glagov acaba de enseñarnos que la mialgia, la diabetes de aparición reciente y la posible disfunción neurocognifiva no son diferentes entre el placebo y la intervención con evolocumab.

-Tras la llegada de esta terapia biológica se han actualizado las guías clínicas. ¿Cómo afecta la incorporación de evolocumab a la vida diaria de un médico? ¿Cuál es el nivel de adherencia terapéutica?

-En la actualidad tenemos algunas pautas provisionales con varias restricciones para prescribir los inhibidores de PCSK9 como se mencionó anteriormente hasta la finalización de los estudios de punto final clínico. La eficacia terapéutica de la inhibición de PCSK9 observada allí determinará su lugar en la práctica clínica. Sin embargo, la inhibición de PCSK9 tiene que ser observada como un suplemento de terapia a las estatinas.