«Una nueva técnica elimina las hemorroides sin bisturí»

1- ¿Por qué surgen las hemorroides?

Es la patología ano-rectal más frecuente. Se clasifican en externas e internas y en grados de I a IV según su gravedad y comportamiento. Las hemorroides no son simples varices en el interior del canal anal. Son estructuras formadas por un engrosamiento mucoso y submucoso en cuyo interior se encuentran un armazón de sostén de tejido conjuntivo junto con estructuras vasculares venosas y arteriales. Se produce cuando hay un debilitamiento en los mecanismos de fijación y consecuente desplazamiento de dicha estructura de sostén asociándose a una dilatación vascular. El desplazamiento en el canal anal hacia el exterior hace que se hagan visibles y puedan sufrir prolapso, congestión y sangrado.

2- ¿Cuáles son los principales problemas asociados a su aparición?

El estreñimiento, la diarrea, factores hereditarios de predisposición, la posición erecta prolongada, el aumento de la presión intraabdominal y el embarazo. En ocasiones no se pueden determinar las causas y nos encontramos ante un cuadro de etiología idiopática o indeterminada.

3- ¿Qué opciones terapéuticas existen?

El tratamiento conservador incluye recomendaciones higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. Se recomienda una dieta rica en fibra con aumento de la ingesta de agua, evitar alcohol, comidas picantes y reducir las especias. Son muy útiles los baños de asiento de 10 minutos en agua templada dos veces al día. Las cremas y pomadas son útiles en periodos de crisis no muy prolongados dado que habitualmente son antiinflamatorios que contienen corticoides y no conviene su uso a largo plazo para evitar la aparición de dermatitis atrófica y prurito crónico. Las pomadas sin corticoide que contienen analgésicos, anestésicos tópicos y componentes homeopáticos pueden ser eficaces para su tratamiento basal. Los medicamentos orales incluyen agentes formadores del bolo fecal, laxantes y venotónicos. Las hemorroides que se manejan con estas medidas son las de grado I y II.

4- ¿Y las quirúrgicas?

Para grados superiores III y IV con más sintomatología en las que el sangrado no cede o el prolapso se acentúa es preciso recurrir a la cirugía y a tratamientos instrumentales. El abordaje quirúrgico consiste en la extirpación completa de los grupos hemorroidales. Cerca del 10% de pacientes va a requerir este abordaje. La clásica intervención de Milligan y Morgan, aunque goza de un mal prestigio por el dolor postoperatorio, sigue estando vigente para casos de hemorroides grandes, grado IV. Los avances en las medidas analgésica postoperatorias nos permite realizar esta técnica con convalecencias mucho más confortables. Otras como la hemorroidectomía cerrada de Fergusson tiene menos aceptación entre los cirujanos pero aún tiene indicación en algunos casos de grado III. La hemorroidopexia circular con stapler de Longo muy popular en décadas pasadas, hoy no tiene prácticamente indicación. Otro procedimiento bastante bien tolerado y con resultados aceptables es la desarterialización hemorroidal transanal guiada por doppler. El problema es el elevado coste y las recientes recidivas descritas. En cuanto a las técnicas instrumentales a caballo entre los grados II y III, destacar las ligaduras con bandas elásticas hemorroidales con buenos resultados, bajo coste, muy buena tolerancia para los pacientes y sin prácticamente complicación. Se hace en régimen ambulatorio siendo indolora y no precisa de ningún tipo de anestesia. Otras modalidades menos extendidas son infrarrojos, láser, crioterapia y diatermia bipolar.

5- ¿Se ha producido algún avance?

Recientemente surge una nueva manera de abordar el tratamiento de las hemorroides sangrantes. Se denomina «Emborrhoid» y su descripción inicial se realiza por Vidal y colaboradores en 2014. La vía de acceso no es la anal, sino que mediante cateterismo de la arteria femoral se accede a la arteria rectal superior la cual se emboliza, disminuyendo así el hiperaflujo sanguíneo en las almohadillas hemorroidales. Se trata de una oclusión selectiva vascular hemorroidal utilizando espirales intraarteriales.

6- ¿Qué ventajas ofrece esta nueva técnica respecto de las otras?

Que es un procedimiento menos cruento, menos doloroso y menos contaminado. No se realizan incisiones quirúrgicas y resulta muy bien tolerado por pacientes de alta morbilidad. Es un tratamiento sin contaminación fecal.

7- ¿Se puede realizar en todos los casos o tiene contraindicaciones?

La indicación principal son las hemorroides sangrantes en paciente de muy alto riesgo y con mucha pluripatología para someterse a una cirugía convencional o aquellos con determinados antedecentes colorrectales como la enfermedad inflamatoria intestinal en los que la cirugía puede generar complicaciones importantes. Cuando hay historia de incontinencia fecal previa se pueden agravar los síntomas ya existentes. Los pacientes inmunodeprimidos tampoco son buenos candidatos para la cirugía y podría beneficiarse de embolización. No es determinante ni el grado hemorroidal ni el nivel de prolapso.

8- ¿Qué experiencia tienen con ella?

Nuestra experiencia inicial ha sido en tres pacientes con síndrome hemorroidal grado III, sangrado diario con repercusión clínica y analítica y mucha comorbilidad, con alto riesgo quirúrgico. Los resultados inmediatos fueron de ningún sangrado en ningún caso presentado uno de ellos resangrado mínimo a los tres meses pudiéndose plantear repetir el procedimiento.

9¿Está generalizado su uso o aún no está extendido?

No está generalizado en la actualidad. Se necesita estandarizarlo y se requiere de la estrecha colaboración de otros especialistas como radiología vascular intervencionista. Estamos realizando un gran esfuerzo para desarrollar el protocolo y ponerlo en marcha de una forma simple y rutinaria. El desarrollo de un circuito para facilitar el manejo de los pacientes es fundamental. Hemos creado un grupo de trabajo en Madrid en colaboración con varios hospitales y esperamos muy pronto empezar a ofrecer resultados positivos para el control de esta patología.

10- ¿En qué consiste el protocolo?

Antes de la embolización, los pacientes son valorados mediante colonoscopia, analítica completa y consulta con el servicio de Anestesia. Una vez indicada la técnica se remiten a consulta de radiología vascular intervencionista para su valoración preoperatoria. La intervención se realiza en régimen ambulatorio y con anestesia local y ligera sedación. El seguimiento clínico se realiza a la semana, al mes y a los tres meses. Realizamos rectoscopia en las tres visitas.