“Parece que el coronavirus no infecta a las células del cerebro, es la enfermedad la que afecta al sistema nervioso”

Igual que el SARS-COV-2, el nuevo virus que tiene en vilo a la toda la humanidad y ha empujado a millones de personas a encerrarse en sus casas, los primeros estudios sobre quién es y cómo se comporta vienen de China. Los primeros informes del lejano oriente apuntaban que más de un 36% de los pacientes presentó síntomas neurológicos. Los más frecuentes fueron mareo o vértigo (17%), dolor de cabeza (13%), y como pérdida de gusto (6%) y/o de olfato (5%) -aunque estudios europeos dicen que la anosmia afectaría al 85% de los enfermos-. También hablaban de que los pacientes más graves tenían más riesgo de padecer ictus (6% frente al 1% en pacientes leves), bajo nivel de conciencia (15% frente a un 2%) y afectación muscular (19% frente a un 5%). El virus llegó a Europa y de la crueldad con la que ha actuado en España, los médicos han aprendido que el coronavirus no se comporta exactamente como señalan los primeros estudios que llegan de la China. El virus afecta a las embarazadas como a cualquier otra mujer de la misma edad, por ejemplo.

La lección española

Para ayudar a colegas de otros países a identificar síntomas o manifestaciones de índole neurológica en pacientes con coronavirus, la Sociedad Española de Neurología (SEN) acaba de publicar el Manual COVID-19 para el neurólogo general. El neurólogo pamplonés, David Ezpeleta, Secretario de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neurología (SEN), explica que en marzo pusieron en marcha un registro de manifestaciones y complicaciones neurológicas en pacientes con infección COVID-19. A partir de estos datos, han elaborado este manual, un documento pionero a nivel internacional que puede ser de utilidad para profesionales de todos los países afectados por la pandemia.

- El cuadro clínico de la Covid-19 es fundamentalmente respiratorio, pero aparte de los pulmones, los médicos habéis visto que el virus tiene otras víctimas. ¿Qué complicaciones neurológicas han observado?

- Cuando te enfrentas a un virus nuevo como este, sabes que puedes tener complicaciones neurológicas. Porque aunque es un virus nuevo, tiene familiares conocidos como el SARS de 2002 y el MERS de 2012, que sabíamos que causan alteraciones neurológicas. Los médicos empezamos a ver que llegaban pacientes infectados con covid-19 con manifestaciones de índole neurológica inespecífica, como cefaleas, anosmias (pérdida de olfato) o dolor muscular, pero también ictus o crisis epilépticas que daban positivo en coronavirus. En tiempos de pandemia, estos pacientes pueden ser una coincidencia o tener una afectación del virus.

- ¿Cómo surge la idea de escribir un manual de referencia sobre las alteraciones neurológicas que causa la covid-19?

- Empezamos con el manual tras observar alteraciones neurológicas en pacientes con la covid-19. La Sociedad Española de Neurología (SEN) contó en menos de 24 horas con 16 autores y los dos editores, el doctor David García Azorín y yo. En catorce días, el manual estaba listo. Ahora, lo vamos actualizando con lo que vamos aprendiendo del virus. En paralelo, el 17 de marzo, pusimos en marcha un registro de manifestaciones y complicaciones neurológicas en pacientes con infección Covid-19, donde los neurólogos comparten su experiencia. Informan de los casos clínicos que han visto, cómo han diagnosticado esa covid, qué síntomas tienen los pacientes o cuál es el grado de atribución a una causalidad del virus -si estamos ante una encefalopatía causada por un cuadro de inflamación o el virus afecta directamente al sistema nervioso, cosa que estamos viendo que es poco probable-. Con la edición de este manual, hacemos públicos los datos de este registro que hasta ahora tenía forma de informe interno. Hemos preferido hacer un manual, en vez de una publicación, porque es más útil, gratuito y en formato digital, más viralizable, se puede compartir por whatsapp.

- Han descrito múltiples perfiles clínicos, ¿se puede decir que uno de cada tres enfermos presenta síntomas neurológicos como cefalea, anosmia o dolores musculares?

-No se puede hacer una extrapolación de los datos de los ingresados en UCI a la toda la población. Aún no conocemos el alcance real, lo que estamos viendo son diferentes formas de manifestaciones neurológicas de la enfermedad con diferentes grados de causalidad. Hay tres grupos principales. Un grupo, con manifestaciones neurológicas generales sistémicas e inespecíficas. Pacientes con síndrome gripal que cuentan que les duele la cabeza, las lumbares o los glúteos. Estos síntomas son consecuencia de un proceso inflamatorio. También estamos viendo un grupo elevado con síntomas leves o asintomáticos que tienen alteraciones en el gusto y el olfato. Y, por ultimo, hay un grupo minoritario de pacientes con complicaciones más graves que necesitan hospitalización.

-La anosmia parece un síntoma bastante frecuente.

- Empezamos a ver que era un síntoma frecuente en los pacientes que venían a urgencias. Pero la tercera semana de marzo, en menos de 48 horas, hubo una avalancha de consultas de gente que había perdido el gusto y el olfato. Te hablo de cientos y cientos de pacientes, sobre todo jóvenes preocupados por si podían estar contagiados.

-¿Tenían motivos para sospechar?

-Que coincidieran tantos casos en tiempos de pandemia nos puso en alerta. Además, sabíamos que otro coronavirus, el SARS, produce anosmia.

-El Ministerio de Sanidad ha tardado en incorporar la anosmia como síntoma de coronavirus

- Nosotros llevamos tiempo advirtiendo a quién pierda el gusto y el olfato que se aísle, porque puede convertirse en una máquina de contagiar. En nuestros registros, un 20% de los pacientes tiene anosmia, pero el grupo de jóvenes investigadores europeo de otorrinos publicó un estudio con más de 400 pacientes con Covid que decía que el 80% tenía alteraciones del gusto y el olfato. Aún hay mucho baile de cifras, pero es importante hablar de anosmia porque hay pacientes sin gusto ni olfato sin fiebre ni mucosidad.

-¿La pérdida de gusto y olfato es reversible?

-Se piensa que el epitelio olfatorio puede ser una de las puertas de entrada del virus al sistema nervioso central. Pero la mayoría de casos son reversibles a los 7 o 14 días. Esto indica que lo que estaría afectado no es la terminación nerviosa del epitelio, si no otras células. Hay algún estudio experimental donde se ve que las células afectadas no están en la terminación nerviosa, si no en la células sostén que crean el microclima adecuado que facilita la transmisión del sistema nervioso al pulpo olfatorio. Esto serian buenas noticias e iría en contra de la neuroinvasión.

-Pero hay pacientes con afectaciones más graves como ictus o crisis epilépticas

-El enfermo neurológico tiene el mismo derecho a enfermar en tiempos de Covid-19. Pero ahora, cuando llega un cuadro de ictus, crisis epiléptica o síndrome de Guillem Barré con coronavirus, nos hemos de preguntar si tiene alguna relación con la enfermedad. Para ayudar a los neurólogos a dirimir hemos elaborado este manual.

-¿Cuáles son los cuadros neurológicos más corrientes que se ven en un paciente ingresado en la UCI por coronavirus?

- Cuadros confusionales, alteraciones de la conciencia o estupor cuando el paciente se despierta.

- ¿Puede que el paciente tenga este cuadro porque ha estado aislado?

-El neurólogo se ha de preguntar si el virus está afectando al sistema nervioso de forma directa porque está sufriendo una infección en forma de encefalitis o si el virus afecta al cerebro de forma indirecta. Parece ser que es esto segundo. Tenemos varias posibilidades. Desde la tormenta de citoquinas que desata una impresionante inflamación sistémica; cuadros de insuficiencia cardíaca y renal, que también se asocia o trastornos metabólicos, hasta, por su puesto y la más importante, una insuficiencia respiratorio asociada a la neumonía y apoxia. Y aunque la medicación para la Covid-19 no es muy neurotóxica, puede haber interacciones con otros fármacos que toma el paciente. Todo esto puede explicar cuadros de estupor y coma, incluso alteraciones en las resonancias, sin que el paciente tenga una alteración primaria por el virus.

-Parece una buena noticia.

- A veces, tengo la impresión, por lo que se publica, de que hay como una especie de deseo de que el virus afecte al sistema nervioso. En mi opinión es que no es así. Entre los millones de positivos, solo se ha visto una vez en el líquido encefaloraquideo de un paciente con positivo en la prueba PCR. Y se han publicado estudios con pacientes ingresados en la UCI con complicaciones neurológicas, alteraciones cognitivas, estupor o agitación, a los que se les ha hecho punción lumbar y en ninguno se ha visto presencia de virus. Nuestras observaciones nos dicen que que el virus no es primariamente neuroinvasivo. La enfermedad, la Covid-19, pueda afectar al sistema nervioso, pero el virus, el SARS-COV-2, parece menos probable.

- ¿El manejo de pacientes infectados con ictus o ataques de epilepsia es distinto al de un paciente sin virus?

- En el caso de los ictus que llegan a urgencias sospechoso de ser positivo, una cosa que hacemos y que aparece en el manual es ampliar el tac. Tras el estudio neuromuscular, aconsejamos hacer placas en los pulmones para detectar su hay neumonía. Si la hay, los equipos médicos tomarán una serie de precauciones. Lo mismo ocurre con un paciente que llega con una crisis epiléptica. Si tiene coronavirus, escogeremos fármacos que no tengan interacción médica.

- ¿Tanto el ictus como la crisis epiléptica son resultado de una inflamación procovada por el virus?

-No exactamente. Tú tienes un ictus porque llevas 40 años hipertenso. Lo que pasa es que la inflamación puede desencadenar un ictus en una persona con un estado vascular que estaba esperando el momento. El Covid y la inflamación hacen de catalizador.

-¿Para los neurólogos qué ha supuesto esta enfermedad?

-Nos hemos adaptado. Si ha hecho falta, hemos aprendido a manejar respiradores.

-Este manual, es uno de los más amplios

-Es el primero, hay publicaciones en revistas científicas, pero este manual es un libro en condiciones y es el primero del mundo.

-Los médicos españoles habéis aprendido de la crueldad con la que el coronavirus se ha cebado en nuestro país. ¿Este manuela es un referente para el mundo?

-Es el primero de estas características que se publica. Pensamos en traducirlo. Lo hemos sacado en español, para la asociación y ya estamos trabajando en la siguiente edición, que saldrá a primeros de mayo.