No morir de Covid

Son baratos, fáciles de fabricar, disponibles en todo el mundo y pueden ser la clave para que un paciente grave de Covid no pierda la vida. Nuevas investigaciones publicadas esta semana por la revista «JAMA» (Journal of the American Medical Association) y avaladas por la Organización Mundial de la Salud parecen indicar que el uso de un tipo de esteroides es altamente recomendado para el tratamiento de pacientes que han entrado en las fases más graves de la enfermedad. Si se trata de evitar que un enfermo de Covid muera, la estrategia preferida debería ser el uso de estos fármacos, según han informado los autores de la publicación. Sería como el interruptor necesario para convertir un caso mortal en un posible caso curable.

Hasta la fecha las terapias contra la Covid-19 son en su mayoría poco determinantes. Los casos más leves pueden tratarse con baterías de medicamentos para evitar los síntomas (analgésicos, antiinflamatorios, antitérmicos). Pero cuando un paciente desarrolla la tormenta de acontecimientos que le conducen al hospital y quizás a la UCI, las alternativas se reducen.

Dexametasona

Desde las primeras fases de la pandemia, en hospitales de todo el mundo se han utilizado corticoesteroides como la dexametasona, en algunos casos de manera desesperada, con la esperanza de que limiten los efectos de las fases finales de la enfermedad. La experiencia clínica parece permitir intuir que estos medicamentos reducen la mortalidad o aplacan en cierta manera los efectos más graves del mal. Pero, como ocurre con otros tratamientos como el remdesivir o el plasma de convaleciente, la evidencia científica sobre su eficacia está aún en camino de ser desarrollada plenamente.

JAMA ha publicado esta semana un magno metaanálisis (es decir, una revisión de la literatura científica disponible hasta el momento) y ha recogido datos de 7 ensayos clínicos que evaluaron en total la eficacia de los corticoesteroides en 1.703 pacientes críticos de Covid-19. Los pacientes pertenecían a 12 países y desarrollaron su enfermedad entre finales de febrero y la primera semana de junio. La edad media de los enfermos era de 60 años. A un grupo de esos pacientes se les administró un corticoesteroide, en concreto se eligieron tres tipos: dexametasona, metilprednisolona e hidrocortisona. Los enfermos que recibieron esta terapia presentaron claramente un descenso en su mortalidad. A los 28 días de tratamiento, el riesgo de morir por cualquier causa en ese grupo tratado era notablemente menor.El 68 por 100 de los pacientes a los que se aplicó la terapia sobrevivió frente a menos de un 60 por 100 entre los no tratados.

En palabras de la directora de Atención Clínica de la OMS, Janet Díaz, «la evidencia demuestra que si se administran corticoesteroides hay 87 fallecimientos menos por cada 1.000 pacientes. Estas vidas salvadas convierten al tratamiento en «altamente recomendable», según la OMS.Con este anuncio, los esteroides se incluyen en el menú de medicamentos recomendados para los pacientes más graves, en el que está también el remdesivir.

¿Qué tienen estos fármacos para ser tan valiosos en las fases más graves de la enfermedad?

Los esteroides como la dexametasona o la hidrocortisona son bien conocidos por médicos y pacientes. Se utilizan en infinidad de procesos clínicos que requieren una disminución de la respuesta inmune del paciente, un tratamiento de una inflamación grave o un dolor agudo. Si algo ha asombrado (y horrorizado en ocasiones) a los médicos que atienden a pacientes Covid es la rapidez y virulencia con el que determinados casos pasan de ser una crisis más o menos leve respiratoria a un deterioro generalizado de la salud que conduce a la UCI. La culpa la tiene nuestro sistema inmunitario. A la luz de lo que ahora sabemos, un porcentaje indefinido de pacientes se vuelven vulnerables a su propia reacción inmunitaria más que al virus en sí. Es lo que técnicamente se llama una «tormenta de citoquinas», una reacción súbita e hipertrofiada del sistema inmune que genera una inflamación pulmonar a gran escala. Llegados a este punto, los pacientes que lo sufren dejan de empeorar por la propia infectividad del virus y lo hacen por su propia respuesta inflamatoria. Es una las causas principales de empeoramiento junto al síndrome de distrés respiratorio agudo.

El problema no es exclusivo del Covid-19. Ya en 2016 el NCBI de Estados Unidos (National Center for Biotechnology Information) analizó la historia clínica de pacientes afectados por la gripe H1N1. Encontró respuestas exageradas de la actividad de las citoquinas en pacientes que habían evolucionado de leves a graves e identificó algunas variaciones genéticas en las personas que tuvieron más tendencia a empeorar. En otras palabras, y en el caso de la gripe, podría ser que algunos individuos tengan más predisposición genética que otros para desarrollar versiones graves de la infección. ¿Pasa lo mismo con el coronavirus? Todavía nos se sabe qué hace que un paciente supere el contagio apenas sin síntomas y otro ponga en peligro si vida. Pero es obvio que algo ocurre en el interior del cuerpo que compromete la fácil curación.

Controlar la reacción

Dado que parte de la culpa en algunos casos la tiene la reacción exagerada del sistema inmunitario, los médicos han tratado de intervenir con fármacos que controlen esa reacción. En junio, un estudio de Oxford demostró que la dexametasona aumenta las ratios de supervivencia de pacientes muy graves. Pero la evidencia clínica no parecía suficiente. Muchos médicos alertaron del peligro de tomar por válido un tratamiento al que acompañan demasiados pocos ensayos clínicos concluyentes y que, además, puede presentar graves efectos secundarios.

Jugar con el sistema inmunitario es peligroso. Los corticoesteroides limitan la reacción inmune y, por lo tanto, frenan la tormenta inflamatoria de las últimas fases de la Covid. Pero al mismo tiempo debilitan la capacidad del paciente para enfrentarse a las infecciones. Además, se ha detectado un incremento de los niveles de glucosa en sangre de quienes son tratados con ellos y la presencia de otros efectos neurológicos y cognitivos.

El dilema era peliagudo, sobre todo en las primeras fases de la pandemia. Por aquel entonces, la inmensa mayoría de los pacientes que llegaban a las fases críticas de la enfermedad eran mayores de 60 años, precisamente los más vulnerables a los efectos secundarios. ¿Se les dejaba luchar solos contra las consecuencias más graves de la Covid o se corría el riesgo de que los efectos adversos de la medicación fueran peores incluso que el daño del virus?

Cuando un medicamento no está suficientemente testado pero cuenta con evidencia empírica a su favor, puede usarse mediante mecanismos de excepción y en casos graves. Los corticoesteroides han cumplido esa función. Hasta ahora, los estudios realizados demuestran que pueden reducir un tercio la mortalidad por Covid. Pero solo nos consta que eso suceda cuando se aplica a partir de la presencia de síntomas grave. Son medicamentos recomendados para los casos más avanzados y no hay certeza de que pudieran funcionar en las fases primeras de la enfermedad.

Aún así, la OMS ha alertado sobre el uso indiscriminado de este medicamento. Tratar con él a pacientes que no están realmente graves puede provocar efectos secundarios peores que la enfermedad y comprometer las existencias de esteroides para pacientes que realmente los necesitan. Algunas compañías farmacéuticas ya están anunciando acuerdos para garantizar el suministro de esteroides como la dexametasona en regiones menos favorecidas y la OMS ha pedido incrementar su producción.

La lucha por lograr que la Covid deje de ser la enfermedad grave que llega a ser en algunos casos aún continúa. Fármacos como remdesivir (de los que España declaró hace unas semanas sufrir un grave desabastecimiento) han demostrado ser eficaces para reducir la estancia en el hospital pero no están relacionados directamente con el descenso de la mortalidad. El plasma de convaleciente (la estrategia consistente en inyectar a un enfermos plasma procedente de un individuo que ha superado la enfermedad) sigue su lento proceso de validación científica. Aunque todo hace pensar que funciona, lo cierto es que los ensayos clínicos al respecto no terminan de ser determinantes.

Los corticoesteroides bien aplicados en las fases más graves de la enfermedad podrían convertirse en la herramienta definitiva para reducir la mortalidad.

Pero aún estamos lejos de asegurar que el SARS-Cov2 se ha convertido en un virus relativamente controlable.