Esclerosis múltiple: Un fármaco elimina los brotes en un 80% en población infantil

Los retos de la forma pediátrica de la patología se concentran en el diagnóstico precoz y en un abordaje terapéutico que la frene

Uno de los grandes hitos de la esclerosis múltiple (EM) en los últimos años ha sido la «congelación» de la enfermedad gracias a las nuevas moléculas que han llegado en los últimos cinco años. Su fácil administración –la mayoría son orales–, la disminución de efectos secundarios y la acción prolongada de sus propiedades han conseguido desmitificar una patología devastadora, ya que iba «consumiendo» poco a poco la vida de los pacientes. Pero este es el escenario que viven los adultos, porque la EM en niños es desconocida.

En los pequeños y adolescentes, la enfermedad es más agresiva y sus huellas más profundas. Como explicó Mar Mendibe Bilbao, neuróloga del Hospital Universitario Cruces de Barakaldo (Vizcaya), en el marco de la LXX Reunión de la Sociedad Española de Neurología (SEN) esta semana, «tenemos que desmitificar que la EM en niños sea benévola, porque ya tenemos estudios que nos demuestran que el pronóstico sin tratamiento tiene efectos adversos».

Hito

Sin embargo la buena noticia es que ya hay una terapia, fingolimod, con la que ya se obtiene buenos resultados en adultos, que ahora se puede prescribir a los más pequeños. ¿Cómo se ha conseguido esto? Se debe al gran paso que ha supuesto la realización del primer ensayo clínico con este fármaco frente a un tratamiento estándar, un interferon –copaxone–. Lo cierto es que fingolimod ya contaba con datos sólidos en adultos en cuanto a seguridad y eficacia –tiene un largo recorrido a «sus espaldas»–, y cuyo impacto ha sido recogido por «The New England Journal of Medicine» recientemente. «Estamos ante un hito en la historia de la esclerosis múltiple. Y se ha cumplido un demanda que teníamos en la clínica, que es poder administrar un tratamiento que ha sido probado en menores y cuya eficacia se resumen en que más de un 80% de los niños incluidos en la investigación (de fase III) ha reducido el número de brotes», manifestó Mar Tintoré Subirana, neuróloga del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat) en Barcelona. En la actualidad, este fármaco ha obtenido la indicación por parte de la FDA (agencia del medicamento estadounidense) en niños de 10 a 11 años y esta dispoble en EE UU y, por otra parte, está a la espera de aprobación por parte de la agencia europea (EMA) tras emitir ésta una opinión positiva.

Cierto es que hasta hace no mucho las agencias reguladoras de los medicamentos no permitían este tipo de trabajos, pero de un tiempo a esta parte «es uno de los requisitos que exigen tanto la EMA como la FDA», subrayó Mendibe. Esto beneficia a los pacientes «porque es más seguro incluirlos en un ensayo clínico y ver cómo funciona, que hacerlo desde la consulta y ver qué pasa. En un ensayo se monitoriza al paciente y se vigila todo. No podíamos esperar a dar algo sin tener la certeza de su funcionamiento». El cambio de paradigma en la actualidad resulta espectacular, como reconocen los neuropediatras. «No sólo por la eficacia del tratamiento, sino porque su administración (es un fármaco oral) destruye obstáculos con los que lidiaban los niños y los adolescentes, ya no han de pincharse cada tres días, acudir al hospital... Su adherencia es mayor y eso hace que el resultado de la terapia se eleve», contó en el encuentro el neuropediatra Ignacio Málaga Diéguez del Hospital Universitario Central de Asturias.

Y, ¿cuántos se van a poder beneficiar de este gran paso? Lo cierto es que la prevalencia de la EM en niños y adolescentes no es muy alta, sólo son entre el cinco y el 10% del total de pacientes, casi uno de cada 100.000. En el ensayo ya se han beneficiado unos 215 niños de todo el mundo. «La importancia reside en que hasta ahora el conocimiento que teníamos en la aplicación de uno u otro tratamiento era por datos extraídos series, no con demasiados pacientes en los que no había comparación entre moléculas o tratamiento de primera o segunda línea», apunta Tintoré. En este sentido, Mendibe añadió que «hay otros fármacos que ya han iniciado estudios para ver su capacidad de modificar la enfermedad en niños, pero lo van a tener difícil por la escasez de casos y porque ahora, si tienes fingolimod y le va bien, ¿por qué cambiar?».

Cabe destacar que uno de los obstáculos contra los que luchan los neurólogos es que no hay o había una recomendación formal de cuándo se debía realizar el abordaje terapéutico, «veíamos que los niños se recuperaban bien tras un brote, pero el siguiente aparecía en menos tiempo que en los adultos. Y, además, según los estudios que les realizábamos parecía que no quedaban lesiones, pero podíamos estar ante un iceberg. Esto es, sólo veíamos una parte de todo lo que podía estar dejando huella la EM en su cerebro», destacó Mendibe. Otro de los problemas es que la EM no sólo deja huellas físicas a través de la fatiga, la atrofia cerebral... sino que las secuelas en la psique son devastadoras. «Tenemos casos en adolescentes en los que predomina la depresión, la ansiedad... Son edades muy complicadas en los que tener este hándicap impacta más en su día a día», apuntó Málaga. Por eso, contar con un tratamiento validado y probado puede acotar estos efectos y devolver a los niños a su vida normal, «si bien es cierto que hay pacientes en el estudio, (que se inicio en 2013) que llevan casi cinco años en remisión. Desde un punto de vista clínico, hablamos de permancer libre de progresión de la enfermedad», explicó Mendibe, a lo que Tintoré añadió: «Están controlados y con la enfermedad invisible, es decir sin brotes, muchos tienen una práctica deportiva intensa, de élite, y ésa es la buena noticia».

Abordar la EM no sólo sirve para evitar que estos pequeños pacientes se conviertan en adultos dependientes, sino que «nos sirve para cercar los orígenes de la patología, establecer los factores de riesgo que pueden provocar su desarrollo. Sabemos que el tabaco es devastador y que ambientes de fumadores pasivos agrava la EM tanto en niños como adolescentes; también los índices de obesidad están detrás de un mayor peligro de desarrollo, sobre todo en las niñas con la llegada de la menarquía (o menstruación); la dieta y la alimentación, aunque suene básico, también lo son todo; y la vitamina D, somos un país de sol con un elevado déficit ya que pasamos demasiado tiempo en el interior», argumentó Tintoré.

¿Más agresiva?

Esta idea se basa en que el cerebro del niño tiene una plasticidad que le hace recuperarse mejor de los brotes, «pero eso ocurre sólo con los primeros, porque luego llega a un punto en que ya no es posible y empiezan a acumularse los problemas de discapacidad», apuntó Mendibe. En este sentido, Tintoré comentó que «es importante preservar la estabilidad del cerebro en los niños. Porque la esclerosis múltiple en edades tempranas causa un deterioro cognitivo importante que no podemos revertir». Por eso, la puesta en marcha de tratamientos eficaces, junto a un diagnóstico lo más temprano posible resulta vital. Como resumió Mendib: «el tiempo es cerebro».

LOS EXPERTOS OPINAN

Dr. Ignacio Málaga, europediatra en el Hospital Universitario Central de Asturias

«Los niños controlados serán adultos sanos»

«La EM en niños es poco frecuente, por eso los neuropediatras tenemos muy pocos casos para acumular experiencia, por eso nos resulta complejo su abordaje. Otro de los obstáculos que tenemos al constituir una población especial resulta complicado ensayar las moléculas nuevas en ellos, para poder saber si es segura, igual de eficaz y si da algún problema. Así pues, los pequeños llegan hasta tres, cinco o incluso diez años más tarde a los ensayos punteros. En el caso de la terapia oral del ensayo clínico con fingolimod contituye una excepción porque se han acortado mucho estos tiempos. Y sabemos que este hito va a abrir nuevas posibilidades.

A parte de la sintomatología neurológica que tratan los fármacos, hay que vigilar la presencia de otros signos considerados secuelas de la EM, como la fatiga, los problemas de inteligencia o de aprendizaje y memoria, también los psiquiátricos, como ansiedad y depresión. Los niños en estas edades, al igual que los adultos, sufren por estos síntomas. Por ello, los neuropediatras tienen que estar concienciados en tratar la EM, pero también estos ‘‘acompañantes’’ de la enfermedad, que afectan a la calidad de vida de los niños y los adolescentes. Debemos subrayar que la enfermedad no es curable, pero sí tratable. Porque los tratamientos modifican la enfermedad y cada vez hay más profesionales concienciados y vigilantes. Por eso, intentamos trabajar de forma conjunta los neurólogos y los pediatras, para que ante cualquier signo o sospecha se pueda derivar a un centro especializado».

Dra. Mar Tintoré, Neuróloga en el Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña

«Necesitamos un diagnóstico temprano»

«Hasta ahora sólo teníamos información de uso tratamientos de pequeños grupos de pacientes con fármacos destinados a adultos. No teníamos ningún ensayo clínico realizado en niños. Por primera vez se realiza un estudio en el que se compara un tratamiento oral no con placebos, sino con otro que se considera estándar. El resultado obtenido es que se produce una reducción de más del 80% de la tasa de recaídas en los niños tratados precozmente con la molécula oral; también observamos que hay una mejora muy evidente en la resonancia, ya sea la ausencia de lesiones nuevas, menos perdida de volumen cerebral; hay menos niños con aumento de la discapacidad. Así, todos los datos parecen evidenciar que el uso temprano de la terapia oral disminuye de forma importante la tasa de brotes.

Desde el punto de vista de la seguridad, hay datos que hay que analizar. Se subraya el hecho de que los niños han de estar bien vacunados antes de empezar el tratamiento; tendrán que pasar por una serie de análisis de control, porque disminuye las defensas. Pero si los pequeños están bien inmunizados, a nivel de infecciones se puede llevar con una vida normal compatible con acudir al colegio. Más allá de estas medidas, hay que monitorizar también que no tengan que otras complicaciones y por eso su seguimiento ha de ser en centros especializados, y por ello es una abordaje terapéutico que se puede llevar a cabo con todas las garantías».

Dra. Mar Mendibe, neuróloga en el Hospital Universitario Cruces de Baracaldo

«Estamos modificando el curso de la EM»

«Nos referimos a la esclerosis múltiple pediátrica en aquella que inicia sus síntomas antes de los 18 años. Del total de los pacientes, supone entorno al 5-10%. Aunque históricamente se decía que tenía un diagnóstico favorable, pero hemos descubierto recientemente que ésto no es así; porque puede ser tan grave e incapacitante como en los adultos. Los pacientes tardan más tiempo en llegar a una incapacidad, pero lo hacen a una edad más temprana. Recientemente se han empezado a realizar investigaciones en EM, que es un hecho muy complejo porque el número de pacientes es muy reducido. Ahora hemos conseguido un ensayo clínico con unos resultados muy positivo que va a cambiar la historia natural de la enfermedad.

Conocer más sobre la enfermedad en este grupo resulta ideal para estudiar los factores de riesgo involucrados en el desarrollo (como la obesidad, el tabaquismo, la dieta), porque se asocia en sinergias con determinadas características genéticas. Así, en los niños una exposición a ese factor de riesgo en el tiempo es corto y ayuda a la investigación sobre la etiología.

La EM pediátrica corresponde a la forma recurrente remitente, no hay formas progresivas y sigue un esquema en cuanto a impacto por género de uno a uno hasta los 11 años, se da igual en niños que en niñas; pero, con la llegada de la revolución hormonal de la menarquía, empieza a equipararse a la prevalencia en adultos, es decir, por encima de los 11 años es dos a uno, más en ellas que en ellos».