Esquizofrenia: Cuatro «pinchazos» al año para controlar la patología mental

Llega al arsenal terapéutico de la enfermedad una nueva terapia que se administra cada tres meses, con posibilidad de que sea de forma ambulatoria.

Abandonar el tratamiento es una «mala costumbre» que ejercen más de la mitad de los enfermos con esquizofrenia y se ha convertido en un reto a salvar para los médicos. La reciente llegada de una nueva terapia que se administra trimestralmente en forma de inyección, que no necesariamente tiene que ser en el hospital, abre la puerta a la esperanza a los clínicos que creen que esto puede servir para controlar la enfermedad. El palmitato de paliperidona es un compuesto ya conocido en este trastorno, pero la novedad «reside en que este antipsicótico se ha reformulado para administrarse ahora en inyección de forma trimestral. Tiene una tolerabilidad buena y ayudará a elevar la adherencia de los pacientes», apunta Miquel Bernardo, director de la Unidad de Esquizofrenia del Hospital Clínic de Barcelona.

La esquizofrenia constituye un trastorno cerebral complejo y crónico en el que los síntomas pueden ser graves e incapacitantes y pueden afectar todos los aspectos de la vida cotidiana de una persona. Con esta nueva opción de tratamiento, los profesionales pueden ofrecer a los pacientes una mayor independencia al permitirles concentrarse menos en tomar sus medicamentos y más en otros aspectos de su plan de tratamiento. «La terapia farmacológica con Trevicta –nombre comercial del compuesto desarrollado por Janssen– es de larga duración, y se indica, en primera instancia, en pacientes que ya lo han tomado anteriormente y tienen una baja tendencia a la adherencia. También se baraja la posibilidad de prescribirlo en pacientes desde el primer episodio», explica Bernardo.

Una baja adhesión al tratamiento «puede proceder en primer lugar de la ausencia de conciencia de enfermedad que suele caracterizar al trastorno –el paciente no considera o no reconoce que está enfermo, por lo tanto rechaza el tratamiento o se muestra ambivalente hacia la toma de medicación– especialmente en las fases agudas. Una vez instaurado el tratamiento otros factores que pueden intervenir son: la experiencia de efectos colaterales indeseados, dificultad para entender la importancia y la necesidad de la toma diaria de la medicación, desmotivación del paciente o desconfianza hacia el médico o el equipo terapéutico –se altera lo que llamamos la alianza terapéutica–», detalla Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño, codirector del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Clínica Universitaria de Navarra.

Acción prolongada

El «secreto» del tratamiento de la esquizofrenia reside, como subraya Jerónimo Saiz, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, «en el empleo de fármacos de acción prolongada, que no es algo nuevo. Esto ayuda a controlar y a espaciar la medicación; ya existía una modalidad mensual, pero que ahora llegue algo trimestral es muy importante. Sobre todo para aquellos pacientes en los que su control y, su adherencia resultan muy complicados por sus circunstancias».

Durante los ensayos clínicos que se han llevado para la aprobación del fármaco, «se ha visto cómo se ha reducido el número de episodios en el grupo de pacientes que tomaba Trevicta frente al grupo de control con placebo, 7% frente a un 50%», explica Fernando Cañas, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico Rodríguez Lafora de Madrid. Con esta nueva opción terapéutica, unida a la psicoterapia que se ha de seguir, los pacientes pueden llevar una vida lo más normal posible. «Lamentablemente sólo entre un 20 o 30% consigue llevar una vida normal y tener trabajo. La enfermedad produce limitaciones y merma la capacidad cognitiva, porque influye mucho la adherencia farmacológica y la participación psicoterapéutica», añade Saiz.

Hay que tener en cuenta que la medicación por sí sola no es efectiva al 100%. Celso Arango, jefe del Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, comenta que «en la actualidad contamos con fármacos que son eficaces para los síntomas como los delirios y las alucinaciones, así como para prevenir recaídas. Estos tratamientos tienen una mayor eficacia cuando son administrados con tratamientos psicoterapéuticos». Arango subraya que «el medicamento es sólo una parte la terapia; sería un error pensar que por administrar una inyección cuatro veces al año una persona con esquizofrenia no va a necesitar apoyo psicológico, social, psicoeducativo, intervenciones familiares, etc. Las enfermedades complejas requieren tratamientos complejos y la administración de antipsicótico, sea en la forma que sea, es sólo una parte del mismo».

Cronicidad

Quizás, uno de los obstáculos para conseguir que los pacientes no se alejen de su medicación es el control de los episodios, los brotes, y para ello también resulta clave involucrar al entorno, la familia, «que cuenten con apoyos resulta fundamental para los pacientes, ya que la enfermedad, por sus características, se convierte en crónica», enfatiza Saiz. Así, «la recomendación general es que tras un primer episodio agudo la medicación debe mantenerse al menos dos años, y si ha habido más de un brote previo, al menos, cinco años. Si ha existido múltiples recaídas el tratamiento debe mantenerse siempre. También se transmite lo que señalan los estudios: que la reducción precoz o la suspensión de la medicación conllevan recaídas. Concretamente, los antipsicóticos llegan a reducir el riesgo de recaída hasta un 30% al año, mientras que su interrupción trae consigo un riesgo del 60-70% si se interrumpe antes de los dos años», comenta Ortuño.

En este sentido, Arango incide en que «en dos tercios de las personas aproximadamente la esquizofrenia se cronifica y las personas tienen un salida de vida y funcionamiento peor que la población general y que ellos mismos antes de tener el primer episodio psicótico. Aproximadamente un 20% tienen un pronóstico muy malo con serias dificultades para las realizar actividades de la vida diaria. El curso clínico por lo tanto es muy heterogéneo ya que un 20% de los casos tienen una recuperación completa». Por ello, Cañas hace hincapié en que «el tratamiento resulta clave para mantener el control de los síntomas y mantener al paciente libre de recaídas. Hoy por hoy, no podemos hablar de curación, pero sí de un mantenimiento asintomático del paciente que permita una recuperación completa, frenando el deterioro que se asocia a cada recaída. Sólo un 15% de los pacientes tendrá un único episodio psicótico en su vida, el resto convive con episodios que se traducen en una acumulación de deterioro».

Con todo ello, cabe recalcar, como apunta Saiz, que una de las metas es evitar «la aparición de los síntomas de la enfermedad y hay muy poca conciencia de la enfermedad. El paciente vive con el trastorno mental sin darse cuenta de él, aquí tenemos un problema de autocrítica. A ello, hay que sumar que la medicación tiene unos efectos secundarios importantes». Tradicionalmente se han visto efectos en el sistema nervioso central, problemas análogos al párkinson, como rigidez, temblores, aumento de peso, disfunciones sexuales «y, en términos generales, nos encontramos con efectos sedativos», apunta Saiz. Sin embargo, Bernardo subraya que «el tratamiento de la esquizofrenia ha mejorado mucho en los últimos años gracias al elevado grado de respuesta terapéutica de los nuevos antipsicóticos y su mejor tolerabilidad». Otro de los puntos a tener en cuenta que comenta el jefe del Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente del Hospital Gregorio Marañón de Madrid es el no tratamiento de otras enfermedades que se detectan poco y tarde a pesar de tener una mayor comorbilidad con patologías como la diabetes, patología cardiovascular. Eso hace que las personas con esquizofrenia vivan 20 años menos que la media de la población general».

¿Cómo es el arsenal terapéutico?

Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño, co-director del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Clínica Universitaria de Navarra desgrana el funcionamiento de los fármacos empleados para controlar los síntomas de la enfermedad:

- Los antipsicóticos de liberación prolongada se suelen indicar en aquellos pacientes en que se sospeche un escaso cumplimiento del tratamiento antipsicótico. Por otra parte, al igual que los antipsicóticos orales también hay antipsicóticos de liberación prolongada típicos (clásicos) y atípicos (de segunda generación). Las diferencias entre ellos son las mismas que hemos comentado anteriormente: los atípicos inducen menos síntomas indeseables motores.

- Actualmente destacan dos innovaciones en estos últimos, la pariperidona de depósito (palmitato de paliperidona), comercializado con los nombres de Xeplion, para la administración mensual, y de Trevicta para la administración trimestral. La otra innovación es el aripiprazol que además de la administración oral también se dispone de la fórmula de depósito (comercializado con el nombre de Abilify Maintena) de administración mensual.

- La ventaja fundamental de los tratamientos de liberación prolongada es la de mejorar el cumplimiento de la medicación. La inyección se administra en el propio centro de salud mental, por lo que es más fácil asegurar el seguimiento que si se trata de tratamiento oral. Muchos centros contactan con el paciente si no viene el día que corresponde la inyección.

- Es cierto que algunos pacientes pueden preferir recibir una única administración mensual que tomar diariamente tratamiento oral. Con más razón pueden en tal caso preferir la trimestral, conforme se vaya empezando a informar de su existencia y sobre esta posibilidad. Pero otros prefieren seguir con medicación antes que recibir una inyección aunque sea mensual. De todas maneras, en algún momento se le ofrece al paciente elegir entre ambas posibilidades.

- Hay algunos estudios ya realizados y aparecen nuevos para comprobar tanto la respuesta como la evolución. Es posible que los antipsicóticos atípicos sean más eficaces que los convencionales en la prevención de recaídas. Si hay diferencias en según se trate de atípicos o típicos, o incluso dentro de los atípicos más novedosos en otras medidas como satisfacción y calidad de vida los resultados no son concluyentes.