«Múltiples estudios relacionan el cáncer de tiroides y la obesidad»

Dra. María Luisa de Mingo,jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital La Luz de Madrid, Grupo Quirónsalud

1- La obesidad es un problema en aumento en nuestro país. ¿Qué últimos datos se manejan al respecto?

Según datos de la Encuesta Nacional de Salud en España de 2017, realizada por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bie-nestar Social, la prevalencia de sobrepeso en mayores de 18 años es del 37,07% y la de obesidad del 17,43%. En población infanto-juvenil (de 2 a 17 años) la prevalencia de sobrepeso y de obesidad es de 18,26% y 10,3% respectivamente, por lo que un 28% de la población infantil española tiene exceso de peso.

2- ¿Existen evidencias que relacionan el sobrepeso y la obesidad con el aumento de riesgo de algunos tipos de tumores?

Efectivamente. Se ha demostrado que la obesidad contribuye al desarrollo de diversos tipos de cáncer como colon, mama, riñón y endometrio y, además, se asocia a mayores tasas de mortalidad en muchos de ellos. La obesidad implica un exceso de tejido graso y un aumento del tamaño del adipocito (célula grasa) en la región intraabdominal (visceral) que es metabólicamente activa. Dicho tejido adiposo libera sustancias pro-inflamatorias (citoquinas) que aumentan el estrés oxidativo que puede provocar alteraciones en el ADN. Por ello, la obesidad se considera una enfermedad inflamatoria crónica de bajo grado. Esas citoquinas conllevan cambios en la secreción de hormonas que favorecen la resistencia a la insulina que promueve la proliferación celular y reduce la muerte celular. En el caso del cáncer de mama y endometrio la proliferación celular se debe a la producción aumentada de estrógenos en el tejido graso. Por otro lado, la obesidad y el consumo de grasas en la dieta se asocian con cambios en la microbiota intestinal que provocan inflamación local y alteración de la respuesta inmune que puede favorecer la carcinogénesis.

3- ¿Cómo influye la obesidad en el cáncer de tiroides?

La asociación causal es controvertida, ya que la evidencia de la que disponemos no es suficientemente sólida. Aunque múltiples estudios los relacionan, no se conocen claramente los mecanismos que podrían estar implicados. Existen varias hipótesis que los interrelacionan, como la inflamación, el estrés oxidativo y la resistencia a insulina presentes en la persona obesa.

4- ¿Cuál es la incidencia del cáncer de tiroides? ¿Está en aumento?

Es el tipo de cáncer que más crece en incidencia y la neoplasia endocrina más habitual. Su incidencia se ha triplicado en los últimos 30 años, principalmente por el aumento de casos de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) de estirpe papilar, que es el más frecuente y el de mejor pronóstico de los carcinomas tiroideos. El CDT incluye las variantes papilar y folicular. En España se diagnostican unos 3.000 casos al año de CDT. Debido al carácter poco agresivo de éste y sumado a un diagnóstico precoz y a los avances diagnóstico-terapéuticos, el aumento de su incidencia no se ha visto acompañado de un incremento en su tasa de mortalidad.

5- ¿Por qué ha aumentado la incidencia del cáncer de tiroides?

El incremento y mejora de la resolución de las pruebas diagnósticas actuales nos permiten detectar de forma incidental microcarcinomas (tumores pequeños de menos de 1cm) y tumores en estadios iniciales. Casi la mitad de los nódulos tiroideos malignos se detectan de forma casual durante exploraciones radiológicas solicitadas por otros motivos. Además, el aumento de las cirugías por patología tiroidea benigna contribuyen a la identificación de carcinomas incidentales.

6- ¿Cuáles son los factores de riesgo identificados en el cáncer diferenciado de tiroides?

El único factor ambiental que ha demostrado de forma más clara su asociación con el CDT es la radiación ionizante recibida durante la infancia con finalidad diagnóstica o terapéutica en un proceso maligno o bien accidental como en casos de accidente nuclear. También parece estar relacionado con el déficit de yodo. El CDT es más frecuente en mujeres que en hombres y la edad de aparición más frecuente es entre 30-50 años. Posibles factores de riesgo, no claramente demostrados, son la resistencia a la insulina, el tabaco y la exposición a nitritos-nitratos. Además, el antecedente de CDT en un familiar de primer grado o casos en la familia de síndromes familiares asociados al CDT (como la poliposis familiar, el síndrome de Cowden, etc.) incrementan el riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos.

7- ¿Qué pruebas médicas se utilizan para detectar a tiempo el cáncer diferenciado de tiroides?

Principalmente nos basamos en la ecografía cervical con la que identificamos los nódulos tiroideos con datos de sospecha y el estudio citopatológico mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF). Además, podemos hacer estudio de marcadores moleculares dado que conocemos el genoma completo del carcinoma papilar tiroideo y se han identificado sus principales oncogenes responsables (BRAF, RET/PTC, RAS).

8- ¿Qué signos muestra el cáncer de tiroides?

En etapas iniciales no hay síntomas asociados y el primer dato suele ser la aparición del bulto en el cuello. Cuando son avanzados puede provocar dificultad para tragar, dolor cervical o disfonía por afectación de nervios.

9- ¿Qué ventajas nos proporciona el estudio de marcadores moleculares en el CDT?

La identificación de mutaciones y alteraciones en oncogenes sirve para el diagnóstico (especialmente en el caso de PAAF indeterminadas que precisarían cirugía para la confirmación del diagnóstico), pronóstico (ya que cada mutación se asocia a agresividad y respuesta a tratamiento con radioyodo diferentes, lo que permite estratificar el riesgo) y para el tratamiento (mediante la biología molecular podemos crear en los cánceres
metastásicos refractarios a radioyodo inhibidores específicos de los oncogenes implicados).

10-Una vez detectado a tiempo el CDT, ¿cuáles son los procedimientos más frecuentes a seguir?

El primer paso es la cirugía que, en función del tamaño tumoral y la extensión extratiroidea, puede ser hemi o tiroidectomía total con o sin linfadenectomía. Tras la cirugía, en los casos cuyo riesgo de recurrencia lo requiera, realizamos un rastreo corporal total administrando una dosis de radioyodo con intención ablativa de los restos tiroideos. El radioyodo permite destruir tanto restos micro o macroscópicos tumorales como el tejido sano residual que pueda quedar tras la cirugía para minimizar el riesgo de tumores de novo en pacientes de riesgo y permite mejorar la especificidad del marcador tumoral tiroglobulina que usaremos durante el seguimiento. Tras la estratificación del riesgo de cada paciente, se instaurará una dosis de hormona tiroidea oral o sustitutiva o supresora de la hormona estimuladora del tiroides (TSH) para reducir el potencial estímulo de restos tumorales.