Mucho más que quimioterapia para combatir el cáncer

Al tratamiento convencional se han sumado nuevas terapias que, en algunos casos, modifican radicalmente el abordaje de esta patología, como la CART o la inmunoterapia

evolución temporal de las tasas de incidencia global de cancerJosé Maluenda

Es casi inevitable asociar cáncer y quimioterapia. Su aparición, allá por la década de los 40 del pasado siglo, supuso toda una revolución en el tratamiento de una enfermedad para la que había pocas alternativas terapéuticas y con resultados discretos. Bajo este nombre se denomina así a toda una recua de fármacos que actúan evitando que las células cancerosas crezcan y se dividan en más células. Sin embargo, los fármacos que conforman la quimioterapia son fuertes y pueden dañar a las sanas así como generar efectos secundarios notables –vómitos, caída del pelo...– si bien en los últimos años ha sufrido una notable evolución llegando a tomarse de forma oral mediante una simple pastilla.

Hoy en día, a los tratamientos convencionales del cáncer –la «quimio» y la radioterapia– se han venido a sumar una serie de nuevas terapias que, en algunos casos, han modificado de manera radical el abordaje de esta patología y en otros, directamente a revolucionarla llegando incluso a borrarla. Hablamos de inmunoterapia, protonterapia o, recientemente, de la terapia CART. De forma general se estima que la supervivencia de estos pacientes en España se ha duplicado en los últimos 40 años y es probable que, aunque lentamente, continúe aumentando en los próximos. Si bien, como apunta Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el efecto de las nuevas terapias seguramente va a tardar más a verse en el tiempo: «En algunos tumores va a ser muy llamativo y en otros no tanto, pero para que eso genere resultados necesitamos más tiempo de observación. Los tratamientos nuevos están procurando cambios paradigmáticos en algunos cánceres que antes tenían muy mal pronostico y ahora, gracias a ellos, mucho mejor. Aún no se nota en un porcentaje significativo, pero que va a depender cada vez más la supervivencia de los nuevos tratamiento, sí, es cierto».

Hematológicos

Es en este tipo de tumores de la sangre en el que se ha producido una auténtica revolución en los últimos años gracias a la aplicación de inmunoterapia, primero, y de la terapia CART, después. Tanto es así que en las patologías en las que ésta está aprobada –leucemia linfoblástica aguda B, linfomas difusos de células grandes y linfomas B primarios mediastínicos refractarios o no respondedores a las alternativas terapéuticas disponibles– logra la remisión completa de la enfermedad, es decir, lo más parecido a la curación.

Suponen, por tanto, una opción esperanzadora, ya que las patologías en las que tienen indicación son habitualmente muy agresivas e implican un mal pronóstico vital. Es decir, en los que las alternativas terapéuticas (habitualmente quimioterapia) no se consideran especialmente eficaces ni ventajosas.

«Se estima que la curación o prolongación de la supervivencia pudiese obtenerse en un 40%-50% de los pacientes tratados con CART, aunque es conveniente tomar estos datos con precaución ya que se precisa de mayor evidencia científica y seguimiento de los pacientes tratados», explica Luis de La Cruz, jefe en funciones del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena de Sevilla. Recientemente, la Agencia Española de Medicamentos acaba de aprobar un nuevo CART, desarrollado por el Hospital Clínic de Barcelona frente al mieloma múltiple.

terapias contra el cancer 1José Maluenda

Pulmón

Tradicionalmente un tumor con mal pronóstico, la supervivencia, no obstante, ha sufrido un notable incremento gracias, en gran medida, a la aparición de inmunoterapia dirigida a mutaciones concretas como son la EGFR, ALK o ROS1.

Como cuenta Mariano Provencio, presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, «en pacientes de cáncer de pulmón politratados, que antes la supervivencia a cinco años era inexistente, ahora (con la inmunoterapia) tenemos cerca del 25% vivos en esta situación. Si nos ceñimos a pacientes que responden a esa segunda línea y se les suministra inmunoterapia y vemos que responden, es decir, que a los seis meses siguen vivos con el tratamiento inmune (hablamos en todo caso de personas politratadas), ese porcentaje de supervivencia asciende a un 60% a los cinco años. Esto es algo que no se había visto antes. En pacientes en primera línea de cáncer de pulmón, por ejemplo, tenemos supervivencias de casi el 75% a dos años tratados con quimio e inmunoterapia. También estamos observando que combinaciones de inmunoterapia sola, en este caso ipi-nivo, por ejemplo, (ipilimumab más nivolumab) ha reportado supervivencias libres de recaída 60% sin quimioterapia. Estamos hablando de porcentajes muy elevados de beneficio y con duraciones de respuesta muy altas».

Sistema nervioso

Hace apenas unas semanas saltaba a la luz la noticia del primer paciente tratado en nuestro país con protonterapia, una nueva técnica exacta y precisa de radioterapia que utiliza un haz de protones (partículas subatómicas con carga positiva contenidas en el núcleo de los átomos) para atacar tumores, minimizando la irradiación de tejidos sanos. Su principal ventaja residen en que permite el abordaje de tumores situados en zonas «delicadas» en los que un exceso de radiación puede ser letal. «Actualmente se aplica a aquellos situados a proximidad de órganos críticos. Como ejemplos podemos citar tumores de la base del cráneo (cordomas, condrosarcomas, etc.), tumores oculares (melanoma de la coroide), reirraidaciones, y todos los tumores pediátricos, en particular del sistema nervioso», explica Raymond Miralbell, director Médico del Centro de Protonterapia Quironsalud de Madrid.

Melanoma

Fue el primer tumor en el que se uso la inmunoterapia, allá por el año 2011 cuando apareció el primer fármaco inmunoterápico (ipilimumab) y, desde entonces, su eficacia no ha hecho más que mejorar los números de este tumor que, hasta entonces tenía muy mal pronóstico. «El mecanismo de acción de la inmunoterapia es radicalmente diferente a lo que conocemos hasta ahora. Se trata de permitir que el sistema inmune actúe contra el tumor. Es decir, a diferencia de la ‘‘quimio’’, que actuaba contra las células malignas, la inmunoterapia lo que hace es que sea nuestro propio sistema inmune el que ataque al tumor», tal y como cuenta Provencio.

La última incorporación al arsenal terapéutico fue el pasado mes de septiembre cuando fue aprobada la inclusión en el SNS de la combinación encorafenib y binimetinib, indicada para los pacientes adultos con melanoma avanzado BRAF mutado, que suponen casi la mitad de los afectados por este tipo de tumor con metástasis. En España se diagnostican más de 6.000 nuevos casos de melanoma al año, de los que un millar se detectan ya en fase metastásica.

Mama

Es el tumor más frecuente entre las mujeres y uno en los que más se ha investigado, hasta el punto de lograr supervivencias del 90% a cinco años. El «patito feo» de esta neoplasia era el llamado «triple negativo», término que se refiere al hecho de que las células de este cáncer no contienen receptores de estrógeno ni de progesterona. Tampoco producen exceso de la proteína HER2. Por ello tenía menos opciones de tratamiento. Para estos tumores metastásicos triple negativo PD-L1 positivo la inmunoterapia ha abierto una puerta. El tratamiento con atezolizumab en combinación con nab-paclitaxel o paclitaxel atezolizumab tiene como blanco a la PD-L1, una proteína que se encuentra en algunas células tumorales e inmunes. El bloqueo de esta proteína puede ayudar a estimular la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas del seno lo que puede disminuir el tamaño de algunos tumores o reducir el crecimiento.

supervivencia neta de los tumores más frecuentesJosé Maluenda

El poder antitumoral del oxígeno


En esta lucha sin cuartel contra el cáncer viene a sumarse un nuevo agente: la oxigenoterapia, una terapia adyuvante, complementaria a la radioterapia. Este novedoso tratamiento con oxígeno hiperbárico (esto es, a una presión superior a la normal) se da previamente a la aplicación de la radiación sobre la lesión tumoral. «Está indicada en tumores de cabeza y cuello. Estudios de centros de referencia de Estados Unidos demuestran que la efectividad de la radioterapia es mayor si previamente el paciente ha recibido oxígeno hiperbárico», señala Javier Madero, especialista en Medicina Intensiva y máster en Medicina Hiperbárica del Hospital Provincial de Castellón, pionero en España en esta aplicación. La combinación de ambas terapias prolonga la supervivencia hasta cinco años, según reflejan dichos trabajos. Eso sí, entre una terapia y otra no deben transcurrir más de 20 minutos para que el tratamiento sea efectivo.