Lo que mata no es el coche, es el chofér

Esta afirmación rotunda, expresada con un doblaje latino y acentuando la «é» de chofér, la hacía un veterano policía, interpretado por Broderick Crawford, al final de cada capítulo de la serie americana «Patrulla de Caminos». Televisión en blanco y negro, años 60 del siglo XX. Siendo uno de los pocos televidentes que teníamos acceso a ella (la veía en casa de un amigo de padre con posibilidades), me ha vuelto a la memoria como lema para ilustrar en estas líneas algunas ideas relacionadas con la pandemia por Covid-19 que estamos sufriendo. Y se refieren al papel de la respuesta inmune en la lucha de nuestro organismo contra el virus.

En un sentido amplio, el sistema inmune (inmune significa «estar libre de carga») comprende un conjunto de mecanismos (respuesta inmune) que tienden a mantener la integridad estructural y funcional del individuo, pero no solo, frente a la agresión producida por microorganismos. La respuesta inmune, llamada adquirida, es la que establece de forma específica contra cada agente infeccioso en particular («debe distinguir a quién tiene que agredir», por eso necesita un cierto tiempo para desencadenarse, salvo que ya lo conozca de antes).

Participan en ella unas células de la sangre llamadas linfocitos, que actúan, entre otras formas, produciendo anticuerpos específicos, de tal forma que su determinación es una prueba que demuestra haber estado en contacto con el microorganismo; en eso se fundamenta su recomendación como test serológico para conocer el número real de individuos que han estado en contacto con el virus. Pero hay otra modalidad de respuesta inmune, llamada innata, que es independiente de la naturaleza del agente microbiano agresor («no distingue a quién agrede» y lo hace en cuanto se encuentra ante él); en ella se incluye fundamentalmente la inflamación. En la inflamación intervienen otras células de la sangre, los leucocitos polinucleares, pero la dirección de la respuesta la llevan los mediadores químicos de la inflamación, entre los cuales destacan unas moléculas llamadas citocinas proinflamatorias.

Me quedo en este punto. Aunque el objetivo fundamental de la inflamación es detener la agresión, también conlleva «daños colaterales», un precio a pagar, la lesión de los propios tejidos que son objeto de la agresión por el microorganismo, en este caso el virus. Así, inicialmente una parte de las lesiones que ocasiona el virus las produce el propio organismo a través de la respuesta inflamatoria. Y el propio daño tisular activa aún más la inflamación, estableciéndose un círculo vicioso. De ahí la necesidad de que esta respuesta sea proporcionada al grado de agresión microbiano.

Pero esto no siempre es así, y la respuesta es desproporcionada, excesiva. Se establece lo que se conoce como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, acrónimo en inglés), y entonces no solo es el pulmón el que sufre lesiones extensas que conllevan insuficiencia respiratoria grave y requieren respiración asistida, sino también otros órganos y sistemas, lo que se denomina síndrome de disfunción multiorgánica (MODS, acrónimo en inglés), que a menudo ocasiona la muerte del paciente.

En la pandemia actual, no solo fallecen ancianos con patologías previas, sino que está también afectando, y mucho, a individuos jóvenes o en edades medias de la vida. Una evolución característica en estos últimos es su ingreso en el hospital con fiebre y manifestaciones respiratorias, que, tras permanecer estables durante un período aproximado de una semana, súbitamente empeoran, los pulmones aparecen completamente «blancos», una hiperdensidad radiológica que significa que el aire que normalmente contiene el pulmón se ha sustituido por líquido proveniente de la sangre, debido a la lesión inflamatoria de los vasos pulmonares, y por las propias células que participan en la inflamación (leucocitos). Y a su vez se va estableciendo el fracaso funcional de otros órganos corporales distintos del pulmón.

Todo esto es imprevisible (no se descarta la infl uencia de factores individuales, genéticos) y el fallecimiento puede llegar en un periodo de tiempo muy breve. Una hipótesis probable es que la respuesta infl amatoria «dispare a discreción» con todas las armas de que dispone; o que la agresividad del virus «obligue» al sistema inmune a hacerlo, aunque la variabilidad de manifestaciones clínicas o la muy probable cuantía de sujetos infectados pero asintomáticos hace pensar que la agresividad no es constante. Tiene lugar, así, una verdadera «tormenta de citocinas».

Pero aún se complican más las cosas: el propio organismo trata de frenar la respuesta inflamatoria excesiva, y establece lo que se conoce como respuesta antiinflamatoria compensadora (CARS, acrónimo en inglés), facilitando la expansión del virus al no tener quién le ataque. Y de nuevo, más respuesta excesiva para que «no se escape». Se establece así la secuencia perversa: SIRS-CARS-SIRS, y en cualquier momento MODS y muerte. Siendo situaciones muy diferentes, ocurre algo similar en el golpe de calor, que ocasiona la muerte en horas en trabajadores jóvenes a la intemperie; no es el calor per se (la «insolación»), sino la acción inflamatoria excesiva y generalizada que produce.

Y una observación final: es evidente que, en esta encrucijada, todo aquello que favorezca por sí mismo la respuesta inflamatoria será un agravante e incluso determinante de la evolución. Y hay dos situaciones poco conocidas. Una es la obesidad, que exacerba la inflamación a través de la secreción de citocinas proinflamatorias contenidas en las células del tejido adiposo. Más de un paciente joven con complicaciones graves por Covid-19 tiene sobrepeso u obesidad franca. La otra es el consumo de alcohol, que tiende a activar la respuesta inflamatoria, facilitando también, como si fuese un agente infeccioso, la producción de citocinas proinflamatorias; es bien conocida la mayor incidencia y gravedad de neumonía en individuos con consumo crónico del tóxico. Que yo sepa, no hay estudios al respecto en pacientes con este coronavirus, pero no creo que sea un mal consejo moderar o suprimir el consumo de alcohol en estos días de confinamiento (y en general, cuando todo vuelva a la normalidad).

En esta epidemia, al menos en parte, se puede extrapolar el lema de «Patrulla de caminos»: lo que mata no es (o no del todo) el virus, es nuestro propio yo.