«El 80% de los diabéticos deja de serlo después de pasar por el quirófano»

Dr. Carlos Sala Palau/ Coordinador de la Unidad de Cirugía de la Obesidad y Metabólica del Hospital Quirónsalud Valencia

Dr. Carlos Sala Palau/ Coordinador de la Unidad de Cirugía  de la Obesidad y Metabólica del Hospital  Quirónsalud Valencia
Dr. Carlos Sala Palau/ Coordinador de la Unidad de Cirugía de la Obesidad y Metabólica del Hospital Quirónsalud Valencia

La gastrectomía vertical y el bypass gástrico metabólico laparoscópicos son técnicas seguras y efectivas. Los pacientes intervenidos no vuelven a ponerse insulina ni a tomar otro tratamiento para la diabetes

¿Qué es la cirugía de la diabetes?

La DIABETES es una enfermedad causada por niveles elevados de azúcar en sangre (glucemia), que afecta especialmente a los ojos (la retina), los riñones (insuficiencia renal y diálisis), el sistema vascular (infartos y mala cicatrización), el cerebro (demencia) y los nervios periféricos (impotencia sexual, úlceras y amputaciones de miembros inferiores), deteriorando notablemente la calidad de vida y esclavizando a los pacientes con tratamientos crónicos. Desde hace más de una década, sabemos que algunas técnicas quirúrgicas son capaces de conseguir que la Diabetes tipo 2 REMITA, recuperando la salud y evitando, en la mayoría de los casos, tomar medicación o pincharse insulina.

La enfermedad que con mayor frecuencia se asocia al exceso de peso es la DIABETES TIPO 2, que aparece en los adultos con sobrepeso y obesidad debido a que el incremento de la grasa en el organismo aumenta la resistencia a la acción de la insulina que produce el páncreas, que tiene que trabajar más de lo necesario en estos casos, y acaba por agotarse. Por eso es más efectiva cuanto menor es el tiempo de evolución de la diabetes, incluso antes de llegar a necesitar insulina, ya que el páncreas está mejor conservado y la reserva de insulina es mayor. No obstante, en los pacientes insulinodependientes es también efectiva. Más del 80% de los diabéticos son del tipo 2.

En los pacientes con obesidad y diabetes tipo 1, que es de origen autoinmune y se destruye el páncreas, puede ayudar a mejorar el control de la glucemia al disminuir la resistencia a la insulina, disminuyendo las dosis diarias, pero no es el tratamiento de elección en estos pacientes. El trasplante de páncreas cuando es posible y, en el futuro próximo, las terapias genéticas dirigidas y con células madre, aportarán una solución definitiva.

Está empezando a divulgarse en el ámbito científico que esta misma resistencia a la acción de la insulina pero en las NEURONAS (en el cerebro), podría estar relacionada con el origen y/o empeoramiento de la Enfermedad de Alzheimer, que es el doble de frecuente en pacientes diabéticos. Es lo que comienza a llamarse DIABETES TIPO 3.

Hasta hace algunos años, indicábamos la Cirugía Bariátrica a los pacientes obesos con OBESIDAD MÓRBIDA (IMC >40) o bien OBESIDAD SEVERA (IMC >35) con comorbilidades (Enfermedades asociadas como: Diabetes 2, Hipertensión, Dislipemia, Apnea del Sueño, Hiperuricemia,...), sin embargo, debido a la epidemia mundial de Diabetes y Obesidad denominada DIABESIDAD y GLOBESIDAD, estamos dirigiendo las intervenciones especialmente hacia la resolución de las enfermedades asociadas al exceso de peso (incluso en pacientes con solo sobrepeso u obesidad grado I (IMC >30) que aún no son obesos mórbidos pero que sufren la Diabetes tipo 2. Es lo que denominamos CIRUGÍA METABÓLICA de LA DIABETES.

En la UNIDAD de CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA del HOSPITAL QUIRÓNSALUD de VALENCIA, que coordino, realizamos técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, seguras, que minimizan los riesgos y son extraordinariamente efectivas contra la DIABETES 2, consiguiendo que en la gran mayoría de los casos el paciente sea dado de alta a las 48h sin volver a tomar ningún tratamiento oral ni a pincharse insulina. Tanto el BYPASS GÁSTRICO METABÓLICO, como la GASTRECTOMÍA VERTICAL LAPAROSCÓPICAS, son técnicas efectivas y seguras para la DIABETES TIPO 2 consiguiendo, además, reducir o eliminar el exceso de peso.

¿Quiénes son los candidatos idóneos para someterse a ella?

Los pacientes con OBESIDAD SEVERA (IMC >35) y DIABETES TIPO 2 son EXCELENTES CANDIDATOS para este tipo de técnicas, consiguiendo que remita la diabetes en más del 80%, y en el resto mejora notablemente, abandonando la necesidad de insulina.

Los pacientes con OBESIDAD GRADO I o Leve (IMC 30-35) con una Diabetes tipo 2 mal controlada a pesar del manejo correcto y, especialmente si asocian otras comorbilidades, se benefician especialmente de estas técnicas mínimamente invasivas.

IMC = peso (Kg) / talla (m)2

Dentro de todas las técnicas de cirugía de la obesidad, ¿cuál está dando los mejores resultados?

Cada vez se desarrollan nuevas técnicas, y por ello hay que ser cauto a la hora de implantarlas hasta comprobar su seguridad y efectividad a medio y largo plazo. Nosotros empleamos básicamente la Gastrectomía Vertical y el Bypass Gástrico Metabólico Laparoscópicos, que han pasado la prueba del tiempo, acreditando su baja morbilidad (bajo número de complicaciones) y su eficacia en la resolución de la diabetes, hipertensión, dislipemia y apnea del sueño.

La intervención se realiza mediante LAPAROSCOPIA, es decir, a través de cinco pequeños orificios de 1cm en el abdomen, por los que se introduce el material quirúrgico para llevar a cabo la técnica recomendada. Se trata de una cirugía mínimamente invasiva que apenas causa dolor, controlándose con los analgésicos habituales. El paciente ingresa en el Hospital el mismo día de la intervención y se va de alta a las 48 horas. En el Hospital Quironsalud Valencia disponemos de los mejores recursos personales y técnicos para realizar este tipo de intervenciones con la mayor seguridad y resultados para el paciente.

Las técnicas quirúrgicas contra la obesidad pueden ser quirúrgicas y endoscópicas. ¿En qué se diferencia una de la otra?

Las técnicas endoscópicas se realizan mediante un gastroscopio a través de la boca del paciente y son muy poco invasivas, sin embargo, NO TIENEN NINGÚN EFECTO METABÓLICO DIRECTO SOBRE LA DIABETES. Algunas de ellas pueden ayudar a reducir el peso en menor medida, y en el caso de los balones intragástricos (balón hinchable de silicona en el estómago que provoca saciedad precoz y sensación nauseosa con la comida) se produce además un efecto rebote tras su retirada a los 6 meses que provoca la reganancia del peso perdido en más del 90% de los pacientes.

Existen otras técnicas endoscópicas más complejas, como el POSE (Primary Obesity Surgery Endoluminal) consiste en realizar una pequeña y limitada reducción del tamaño de la parte superior del estómago mediante una plicatura por vía endoscópica. Además de NO tener efecto metabólico directo sobre la diabetes, su efectividad a medio y largo plazo está en entredicho.

El Endobarrier es una técnica endoscópica muy reciente que cosiste en la colocación de una prótesis tubular blanda que queda fijada por dentro del duodeno (a la salida del estómago) y separa los alimentos de la bilis y el jugo pancreático solo al principio de la digestión. Este fenómeno de exclusión duodenal puede tener efecto sobre la resistencia a la insulina de la Diabetes 2, sin embargo, los resultados son poco alentadores y tampoco ha pasado la prueba del tiempo. En algunas ocasiones hay que retirarlo de forma precoz por dolor y nauseas. Su uso no está autorizado en USA salvo con fines experimentales.

Recientemente se ha desarrollado el ASPIRE, en la que se coloca un tubo que conecta directamente el estómago con el exterior a través del abdomen con un sistema de válvula. Básicamente se trata de vaciar el estómago parcialmente después de las comidas con un tubo que sale a través de la piel del vientre. Tampoco tiene efecto sobre la Diabetes, además de que resulta cruento y desagradable llevar un tubo permanente en el abdomen y vaciarse el estómago después de comer. Por supuesto que no ha pasado la prueba del tiempo y su efectividad a corto, medio y largo plazo es más que dudosa. Tampoco está autorizado su uso en la mayoría de países civilizados.

Las técnicas quirúrgicas son mucho más efectivas contra la DIABETES 2, especialmente el BYPASS GÁSTRICO METABÓLICO, la GASTRECTOMIA VERTICAL O TUBULAR y el CRUCE DUODENAL (es una técnica muy efectiva, pero más compleja y muy malabsortiva que ya se realiza en muy pocos centros). Éstas técnicas consiguen que remita la enfermedad en un 80% de los pacientes, que ya no necesitarán medicación ni insulina, y el 20% restante puede que necesite apoyo con medicación oral, pero no insulina. Estas técnicas se realizan bajo anestesia general, con laparoscopia (a través de 5 mini-incisiones), sin apenas dolor, sin necesidad de UCI normalmente, y requieren un ingreso hospitalario de 48h habitualmente. Con éstas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y seguras, también se facilita la pérdida de peso de forma efectiva, permitiendo incorporar hábitos de vida y dieta saludables. Los pacientes vuelven a llevar una vida normal en cuanto a sus relaciones, ropa, transportes, autoestima, deporte, salud,..

Hay otras técnicas quirúrgicas también disponibles pero que no han demostrado la misma efectividad a medio y largo plazo, como el SADI-s, los controvertidos MiniBypass Gástrico (MGB) y la Plicatura Gástrica (versión empobrecida de la Gastrectomia Vertical), y el innovador Bypass Duodeno-Yeyunal que es efectivo contra la diabetes 2 sin afectar demasiado al peso del paciente.

Con la popularización hace 10 años de algunas técnicas poco consistentes y de baja efectividad a largo plazo como las Anillas Laparoscópicas (LapBand, prácticamente abandonadas), el Balón Intragástrico o el POSE, etc. no es infrecuente ver fracasos bariátricos (del peso) y/o metabólicos de estos pacientes.

La GASTRECTOMÍA TUBULAR

A través de 5 diminutas incisiones en el abdomen, conseguimos recortar el estómago para reducir su capacidad hasta en un 80%. Además de perder peso al limitar el volumen de la ingesta, modifica algunas hormonas intestinales que facilitan la acción de la insulina pancreática y eliminan la sensación de hambre, REMITIENDO la DIABETES.

El BYPASS GÁSTRICO

También a través de las mismas incisiones creamos un nuevo estómago mucho más pequeño de apenas 50cc y acortamos el intestino para provocar una malabsorción controlada que consigue la pérdida de peso. También se modifican las hormonas intestinales que favorecen la insulina y REMITE la DIABETES tipo 2 y las demás comorbilidades.

A las 48 horas el paciente es dado de alta del hospital sin dolor, tolerando la dieta liquida y sin volver a tomar medicación para la DIABETES, ni volverse a pinchar insulina.

Se acepta que con éstas técnicas acreditadas y contrastadas remiten las comorbilidades en un 80% de los pacientes, y el 20% restante mejoran, además de conseguir una pérdida mayor del 70% del Exceso de Peso, llegando incluso al peso ideal si el paciente incorpora hábitos de vida saludables como el ejercicio físico y una dieta sana y equilibrada. Esto redunda en un aumento medio de la vida de los obesos de 10 años, y con mejor calidad de vida. Viven más y mejor.

Debido al aumento de casos de la obesidad infantil/juvenil, ¿en qué situaciones este colectivo se podría beneficiar de la cirugía?

Es verdaderamente alarmante el aumento de la obesidad infantil, especialmente en España, que está casi a la cabeza de Europa. Parece un contrasentido al coincidir con la sana Dieta Mediterránea. Sin embargo, el sedentarismo y el exceso de consumo calórico con las dietas prefabricadas comerciales, las comidas americanizadas y las bebidas refrescantes edulcoradas, está haciendo estragos entre nuestra juventud. Cada vez es más frecuente ver a pacientes más jóvenes con OBESIDAD, pero es infrecuente que ya presenten diabetes tipo 2 tan temprano.

Clásicamente se indicaba esta cirugía a los pacientes que cumplían los criterios antes mencionados de IMC y comorbilidades entre los 18 y los 65-70 años (según el beneficio esperable en cuanto a la resolución de las enfermedades asociadas). No obstante, hay suficiente experiencia contrastada a nivel nacional y mundial para poder indicar la cirugía en pacientes que cumplan los criterios antes mencionados y estén entre los 16 y los 18 años de edad con el consentimiento paterno-materno o del tutor correspondiente.

Es razonable considerar la posibilidad de esta cirugía una vez completada la maduración ósea (entre los 12 y los 16 años según raza y país de origen) y, sobretodo, que quede demostrada la capacidad del paciente para entender el procedimiento y sus limitaciones, y contar con el apoyo en su entorno para conseguir la mayor adherencia terapeútica y la mayor probabilidad de éxito a largo plazo.

Una vez concluida la cirugía, ¿los resultados son permanentes?

El paciente siente la mejoría de las enfermedades inmediatamente tras la intervención, especialmente la DIABETES TIPO 2. La remisión de la diabetes con esta cirugía se debe a un cambio en el tránsito de los alimentos en el intestino y una modificación de las hormonas intestinales (incretinas), que facilita la acción de la insulina que produce el páncreas; por eso la mayoría de los pacientes sale del hospital con la glucemia controlada sin necesidad de medicación. Además, la pérdida de peso facilita tanto el control a largo plazo de la glucemia como la resolución o mejoría del resto de comorbilidades.

La calidad de vida mejora espectacularmente tras la cirugía metabólica al desaparecer la diabetes, la hipertensión, el colesterol, los dolores articulares, la apnea del sueño, etc. Los pacientes llevan una vida completamente normal, incluso mejoran las relaciones sociales, laborales, sexuales y de pareja, al mejorar la autoestima. No se trata de ser esclavos de un régimen de por vida, sino de aprender a seguir una dieta sana, variada y equilibrada, en la cantidad necesaria para cubrir las necesidades diarias. Por este motivo, el seguimiento es tan importante como la propia intervención y, de hecho, los pacientes que mantienen el control clínico y dietético a largo plazo con revisiones periódicas tienen un mayor éxito con la Cirugía Bariátrica y Metabólica.

El 80% de los diabéticos dejan de serlo, remitiendo la enfermedad, y el 20% restante mejora sustancialmente. Los pacientes abandonan el hospital sin volver a ponerse insulina ni tomar ningún otro tratamiento para la diabetes. Es posible que a largo plazo, los pacientes que no siguen controles periódicos postoperatorios, puedan ganar algo de peso al relajar las sanas costumbres dietéticas adquiridas o abandonar el ejercicio, pudiendo reaparecer algunas comorbilidades que ya habían desaparecido aunque de forma más leve y controlable.

¿Existen casos en los que la obesidad es incurable?

Creo que sería mejor llamarlos MÁS SUSCEPTIBLES DE FRACASAR, que “incurables”. Normalmente, este tipo de pacientes tiene una obsesión por la comida, son incapaces de incorporar el deporte en sus vidas, ni siquiera hacer una “vida deportiva” andando más o subiendo escaleras en vez de usar el ascensor. Son pacientes que apenas consiguen perder peso en el preoperatorio, son autocomplacientes, y falsamente muy seguros de sí mismos, tanto a veces que abandonan el seguimiento. Son factores psicológicos importantes todavía en estudio, también por parte de nuestro grupo de trabajo. A pesar del posible fracaso bariátrico (reganancia de peso) habitualmente mejoran las comorbilidades, especialmente la DIABETES 2 y la calidad de vida. Se trata de aprender a COMER PARA VIVIR, y no VIVIR PARA COMER.

¿Qué importancia tiene el abordaje multidisciplinar en estos pacientes?

Es fundamental trabajar en equipos multidisciplinares que comprendan y abarquen todas las facetas de la enfermedad DIABESIDAD, ya que abordar este complejo problema desde un único punto de vista suele abocar a la incomprensión y pérdida de adherencia del paciente, y al fracaso. Equivocadamente, cuando uno tiene un martillo nuevo puede pensar que hasta los tornillos son clavos.

Son necesarios los endocrinólog@s, dietistas nutricionistas, psicólog@s en ciertos casos, digestólog@s endoscopistas, radiólog@s, neumólog@s, internistas, hepatólog@s, anestesistas e intensivistas, enfermer@s y cirujan@s bariátricos experimentados. Un violín puede sonar muy bien en una pieza, pero una orquesta completa interpreta una sinfonía.

La obesidad no sólo supone un problema estético también conlleva una fuerte carga psicológica, ¿no?

Efectivamente, la obesidad limita la vida diaria tanto física como emocionalmente, disminuyendo la autoestima, alterando la vida sexual, laboral, etc. En numerosas ocasiones los obesos no pueden subir ni sentarse en un autobús o en un coche, no caben en un asiento de avión, no pueden jugar con sus hijos, no pueden agacharse para atarse los cordones, o no pueden mantener sin ayuda la higiene personal (incluso tras hacer sus necesidades). La obesidad limita la vida de las personas, en cuanto a la calidad y en cuanto a la longevidad.

¿Qué avances veremos a corto/medio plazo en cirugía bariátrica?

Recientemente, tuve la oportunidad de organizar la Reunión de Expertos en Cirugía Metabólica de Europa, Oriente Medio y Asia, con más de 90 ponentes de diferentes países y tan destacados como el Prof. Francesco Rubino de King´s College London o el Prof.Lee Kaplan de Harvard, y precisamente mi ponencia fue sobre el futuro de la Cirugía Metabólica. Indudablemente vivimos una epidemia de Diabesidad en el mundo que hará que estas técnicas se difundan y se realicen cada vez más y en más sitios. Viviremos la aparición de técnicas nuevas, aunque las más clásicas como el Bypass gástrico metabólico y la Gastrectomia Vertical o Tubular seguirán consolidadas como valores seguros. En un futuro lejano, y gracias a la investigación básica iniciada estos años, veremos el auge y la implantación de los tratamientos basados en la MICROBIOTA INTESTINAL (los gérmenes que viven en nuestro intestino y digieren los alimentos para que los absorbamos) y la TERAPIA GÉNICA y EPIGENÉTICA, y con CÉLULAS MADRE.

Gracias a las mejores redes y foros de comunicación entre los grupos de trabajo, la divulgación de estos avances será más rápida y beneficiará a un mayor número de pacientes.