La inmunoterapia llega a primera línea de tratamiento

El cáncer de pulmón se ha convertido en uno de los paradigmas de éxito de la aplicación del concepto de medicina personalizada. Por vez primera una terapia inmunológica demuestra superioridad frente a la quimioterapia

La mejora en el conocimiento biológico del cáncer y de las principales vías de señalización para el desarrollo de la célula neoplásica ha sido uno de los «pasos de gigante» dados en los últimos años en la lucha contra esta enfermedad. Este conocimiento molecular ha hecho posible el desarrollo de fármacos altamente específicos, englobados en el concepto de medicina de precisión, capaces de anular o abolir la señalización celular anómala y controlar, de esta forma, la enfermedad tumoral.

El análisis de los biomarcadores en el momento del diagnóstico permite la individualización de los tratamientos, y así administrar terapias dirigidas con mayor efectividad y menor toxicidad para los pacientes y mayor eficiencia para el sistema sanitario. Son muchos los biomarcadores que, ya a día de hoy, tienen aplicabilidad clínica de cara a la posibilidad de recibir una terapia dirigida: las mutaciones del gen EGFR, la traslocación del gen EML4-ALK, el reordenamiento del gen ROS1, o las mutaciones de BRAF en cáncer de pulmón, mutaciones de BRAF en melanoma, mutaciones de KRAS, BRAF, NRAS en cáncer de colon, o HER2 en cáncer de mama.

«Más recientemente y con la incorporación de la inmunoterapia en nuestro arsenal terapéutico es intenso el trabajo que se está realizando en la búsqueda de biomarcadores que permitan una mejor selección terapéutica. La determinación de la expresión de PD-L1, a nivel de tejido tumoral, uno de los biomarcadores más investigados en distintos tipos tumorales, sólo se considera obligada en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado candidatos a recibir una primera línea de tratamiento con inmunoterapia. En un futuro próximo esperamos validar e introducir nuevos biomarcadores que faciliten la mejor selección terapéutica para la inmunoterapia», explica la doctora María Rosario García Campelo, oncóloga médico del Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña.

Largos supervivientes

El cáncer de pulmón se ha convertido en uno de los paradigmas de éxito de la aplicación del concepto de medicina personalizada, con un enorme conocimiento derivado de las nuevas tecnologías de secuenciación masiva, que han derivado en un mayor número de alteraciones potencialmente tratables con fármacos dirigidos. También en el campo de la inmunoterapia ha sido uno de los primeros tumores, tras el melanoma, en hacer uso de esta estrategia terapéutica en la práctica clínica asistencial. «Todo ello ha supuesto una auténtica revolución terapéutica y estamos asistiendo a resultados que pueden duplicar, triplicar el beneficio de la quimioterapia convencional. Dada también la menor toxicidad de estas nuevas estrategias terapéuticas, el impacto en la calidad de vida (parámetro fundamental en un paciente con cáncer de pulmón), ha sido muy relevante. Hablamos hoy en este tipo de tumor de largos supervivientes y ello sin duda constituye un logro histórico», asegura García Campelo.

Se entiende por inmunoterapia el conjunto de formas de tratamiento destinadas a potenciar o modular el sistema inmunológico del paciente de forma que sea éste el que desarrolle la actividad antitumoral. A diferencia de los demás tratamientos disponibles no se dirige a destruir las células del tumor sino que su acción es estimular el sistema inmunitario del enfermo para que sea el propio sistema inmunitario el que ataque y destruya el tumor. Según la experta, «hoy podemos decir que la inmunoterapia tendría aplicabilidad en la práctica totalidad de tumores, aunque es cierto que en melanoma, cáncer de pulmón, cáncer de vejiga, carcinoma de cabeza y cuello... ya tiene un papel más consolidado que en otro tipo de tumores en los que el desarrollo, aunque rápido, no ha alcanzado la práctica clínica asistencial», apunta García Campelo.

Y, ¿en qué consiste esta innovación? La primera, sin duda, viene de la mano del mecanismo de acción de estos fármacos. Estamos utilizando el potencial de nuestro propio sistema inmune para luchar contra el cáncer, si bien es cierto que el camino que estamos iniciando es largo y de alta complejidad, como la mejor identificación de pacientes que realmente se beneficien de esta estrategia terapéutica, el mejorar en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y las posibilidades de revertir dichos mecanismos o convertir en sensibles tumores teóricamente resistentes, que es el principal reto de futo debemos olvidar que está dentro de nuestro propio organismo, aún cuando en el momento actual debamos mantener la prudencia con respecto a su uso indiscriminado», prosige la oncóloga.

Uno de los 10 hitos de 2017

Tal ha sido el auge de esta nueva terapia que hace unos meses, y por primera vez, un fármaco inmunoterápico demostró superioridad a la quimio en primera línea de tratamiento (hasta ahora la inmunoterapia era una alternativa terapéutica cuando la quimioterapia no respondía). Ésta ha sido una gran noticia no sólo para los pacientes diagnosticados de cáncer no microcítico de pumón (la variedad más frecuente entre todos los tumores de pulmón), sino también a nivel mundial. Tanto es así que la prestigiosa revista «Science» lo ha incluido entre los descubrimientos y novedades más importantes en ciencia de 2017, un listado que recoge los 10 grandes hitos del año. «Sabíamos ya que la inmunoterapia era claramente superior a la quimioterapia convencional en población con cáncer de pulmón avanzado que había recibido tratamiento previo con quimioterapia, y el gran salto ha sido el confirmar el beneficio de la inmunoterapia en pacientes no tratados previamente», señala García Campelo.

Pembrolizumab es el único agente inmunoterápico disponible a día de hoy en paciente con carcinoma no microcítico de pulmón avanzado, no previamente tratado, con sobreexpresión de PD-L1 a nivel de tejido tumoral que ha demostrado, de forma significativa, beneficios superiores con respecto a la quimioterapia convencional en términos de respuestas objetivas y el tiempo al fracaso terapéutico, todo ello con un perfil de toxicidad claramente favorable en los pacientes que reciben la inmunoterapia. «El siguiente paso será confirmar si la asociación de quimioterapia con inmunoterapia, o distintas combinaciones de inmunoterapia, pueden ser una estrategia terapéutica válida en este mismo contexto, pacientes previamente no tratados», concluye la experta.

MISMO CÁNCER, DISTINTA TERAPIA

Hace más de medio siglo, la Unión Internacional contra el Cáncer desarrolló la clasificación TNM, que cataloga los tumores en función de su tamaño (T), afectación de los ganglios (N) y las metástasis a distancia (M). La intensa investigación llevada a cabo en últimos años ha provocado que esta ordenación se haya visto ampliamente complementada con otros datos diagnósticos gracias al conocimiento de la biología de los tumores, lo que ha permitido individualizar el tratamiento de los pacientes con ciertos tipos de cáncer. La medicina personalizada permite determinar el tratamiento que mejor resultado ofrece independientemente de la localización y extensión del tumor, y ya existen cánceres en los que la opción terapéutica viene definida por el perfil genético, lo que se traduce en que dos pacientes con el mismo tumor no tienen por qué ser tratados de igual aunque la extensión y origen sea aparentemente el mismo.