“Los inmunomoduladores pueden evitar el desarrollo de complicaciones por coronavirus"

El doctor Manel Juan (1964), jefe de la sección de Inmunología Clínica del Servicio de Inmunología del Hospital Clínic de Barcelona, desgrana en esta entrevista cómo los inmunomoduladores podrían ayudar a contener la “excesiva” respuesta del sistema inmunitario al coronavirus SARS-CoV-2 y evitar el desarrollo de complicaciones.

¿En qué estado se encuentra el Hospital Clínic?

Por los datos que recibimos, está en un nivel de presión alto, pero no creciente.

¿Cree que es momento para empezar a “desescalar” el confinamiento o cree que es necesario todavía un confinamiento total como estas dos semanas?

Me parece lógico mantener estas condiciones, aunque no soy epidemiólogo.

En las medidas de desconfinamiento, tiene un papel importante la inmunidad de la población. ¿Cuánto tiempo podría durar la inmunidad una vez el paciente ha superado la infección?

No lo sabemos exactamente, pero es de esperar que serían bastantes meses. Es lo que se espera, es posible que incluso puedan ser años. Es una infección que podemos extrapolar a otras que parece que de promedio tienen un número de meses importante de protección, pero no se puede concretar nada porque el virus ha aparecido a finales de diciembre. Por ahora, parece que los pacientes que se infectaron en China están protegidos.

Si, a priori, no muta excesivamente, ¿puede ayudar?

Sin duda, es un elemento importante para mantener la respuesta.

Hay muchos proyectos en marcha para encontrar una vacuna. ¿Cuándo cree que podrían estar a punto?

Esperamos una vacuna en los próximos meses, en uno o dos. Después, lo que tardemos en demostrar la efectividad, que se podría extender hasta finales de año o principios de siguiente.

Y los tratamientos, ¿cuándo cree que podrá encontrarse alguno efectivo?

El tratamiento es para que los pacientes no empeoren y se están haciendo avances. De todas las maneras, lo determinante es que llegue la vacuna o haya inmunidad. Se están intentando también antivirales, pero en el momento que se dan los síntomas ya está cayendo la carga vírica.

¿Cuál es el motivo por el que la enfermedad genera complicaciones?

Se supone que hay motivos de base genética, pero sobre todo parece que hay una experiencia antigénica previa que condiciona al sistema inmunitario, que es el responsable de estas complicaciones. Pero no se conoce exactamente cuál, y es lo que estamos tratando de investigar. El problema que tenemos con esta infección no es tanto la infección en sí, que también, sino que, como consecuencia de intentar eliminarla, el sistema inmunitario tiene una respuesta muy exagerada y eso es lo que genera la inflamación de los pulmones -neumonía- e impide poder respirar. Este exceso de respuesta en la mayoría de los casos es suficiente para eliminar el virus, pero hay a quien le produce problemas respiratorios. Por tanto, hay que buscar la manera de bajar la respuesta en aquellos que desarrollan complicaciones.

¿La detección precoz puede evitar el desarrollo de complicaciones?

Para evitar las complicaciones, por ahora, no parece. Si hay tratamiento, sí que podría ayudar. Pero es sobre todo para que no haya expansión de la enfermedad. La detección precoz permite confinar a la gente y que no afecte a más gente.

¿Durante cuánto tiempo una persona asintomática que da positivo puede ser contagiosa?

Desde la infección pueden ser unos 14 días, es lo más razonable. En algunos casos menos.

Desde el punto de vista del sistema inmunitario, y a la vista del mayor número de fallecimientos en la población de mayores, ¿qué diferencia hay entre personas jóvenes y personas mayores de 60 años?

Básicamente el problema está en la experiencia antigénica. Es decir, el contacto previo que ha habido con elementos infecciosos es lo que acaba generando esto. A lo largo de la vida vamos acumulando contactos con elementos extraños, que generan enfermedades. Estos contactos, que van variando –hay microorganismos diversos-, cambian nuestro funcionamiento. Es un campo no perfectamente conocido. Con el envejecimiento sabíamos que hay una tendencia a perder respuesta, pero también sabemos que se generan estructuras que hacen que pueda haber hiper respuesta. De hecho, la mayoría de estas enfermedades, que se llaman autoinmunes –por exceso de respuesta contra algo que es propio- aparecen tarde en la edad, y te indican que cuando eres joven controlas la respuesta inmune. Este exceso de respuesta no sabemos exactamente por qué es, pero está relacionado con el envejecimiento y esto es lo que explicaría que este grupo de pacientes no solo sean más débiles porque son personas mayores, sino que además tienen en el sistema inmune una respuesta menos controlada.

¿Y hay alguna manera de bajar la respuesta y evitar las complicaciones?

Están los inmunomoduladores, que buscan bajar, modular y controlar esta respuesta. Han aparecido diferentes vías. Por un lado, vías muy generales, con las que se intenta bajar la respuesta de manera global con fármacos más genéricos. Por otro, vías extraordinariamente específicas, con las que se intenta bajar uno de los elementos que produce el exceso de respuesta. Entre los elementos más característicos que provocan este exceso de respuesta están las citocinas, que son como pequeñas hormonas que funcionan de transmisión de información entre las células del sistema inmunitario.

¿Qué tipo de tratamientos hay?

Para estas citocinas tenemos desde hace tiempo fármacos biológicos, que son anticuerpos monoclonales en la mayoría de casos. Los anticuerpos son muy específicos y se pueden generar para bloquear una citocina. Si se bloquea esta citocina o su receptor, bloqueas toda la información de esta citocina que llega al sistema inmunitario y haces que frene en su respuesta. La pregunta es, ¿con una sola citocina bloqueada de todas las que hay se puede conseguir bajar este exceso de respuesta, esta inflamación? Y la respuesta es que, mayoritariamente, sí. De hecho, el freno de esta respuesta puede ser suficiente. Con el freno del sistema inmunitario también hay un problema, y es que el sistema inmunitario se activa porque quieres eliminar el virus, y si lo frenas antes de que elimine el virus, el virus volverá a crecer. Por eso, los inmunomoduladores más específicos pueden ser los mejores. Los inmunomoduladores más genéricos, como los corticoides, pueden permitir que el virus crezca y por eso solo se están reservando para los casos más graves, cuando se dan situaciones en las que hay una persona que puede morir por la inflamación generada por la respuesta del sistema inmunitario o se puede recuperar, aunque incremente el virus.

¿Ya se están aplicando estos fármacos?

Sí. Hay muchas líneas de investigación, se están haciendo ensayos clínicos. También es verdad que estos fármacos se usan para enfermedades habituales, pero no muy frecuentes, y no son como la aspirina: ya no solo por el precio, sino por la disposición. Y lo que está pasando es que tenemos tantos pacientes que se nos han acabado. La complicación es que se fabrica solo en determinados países, y estos países han de permitir su exportación para que lleguen al resto. Quizás nos deberíamos replantear si en lugar de solo comprar, también deberíamos desarrollar capacidad para fabricarlos.

¿Tienen efectos secundarios?

Los inmunomoduladores “selectivos” –fármacos biológicos- se están aplicando porque son muy seguros y no tienen prácticamente efectos secundarios. Los más “genéricos”, como los corticoides, sí que afectan y tienen efectos secundarios.

¿Y los antivirales son efectivos? Antes explicaba que cuando aparecen los síntomas es cuando ya está cayendo la carga vírica.

El mejor momento para dar antivirales sería cuando no hay síntomas -entre cuatro y siete días después del contacto-. El problema es a quién dar antivirales porque la mayoría de la gente no sabe si ha estado en contacto con un contagiado. Es una situación complicada. Lo que se está haciendo ahora es dar antivirales justo cuando empiezan los síntomas para ver si se puede reducir la carga y mejorar el estado de las personas, pero los resultados son medios, tirando a débiles. Pero bueno, sí que aporta.

Se han generado algunas dudas sobre si las personas asintomáticas pueden desarrollar la misma inmunidad que los sintomáticos.

Por lo que sabemos, en general, del sistema inmunitario sería falso. Sería el primer caso que una infección no genera inmunidad. Los inmunólogos no tenemos constancia de infecciones asintomáticas en que no haya una respuesta inmunitaria. En este caso, los datos que nos aportan van en el mismo sentido, que sería falso, pero no se puede descartar que no aparezca algún día alguien que se ha infectado, ha sido asintomático y después se ha vuelto a infectar.

¿La virulencia del virus también remitiría si alguien se reinfecta?

En principio, sí. Sería igual que cuando se dan los antivirales al inicio, cuando todavía no hay síntomas y así evitas desarrollarlos. De hecho, ya se ha demostrado que parece que es efectivo dar un preventivo antiviral, aunque generan efectos secundarios. En estos casos, las personas se infectan, pero no generan ninguna sintomatología porque el virus desaparece. Pues de manera similar, el sistema inmunitario de un inmunizado, cuando se infecta, de inmediato da una respuesta y elimina el virus. Para que haya un cuadro clínico debe de haber un crecimiento del virus sin respuesta: cuando hay mucha carga vírica, la respuesta empieza a producirse –porque si se hubiera producido antes no hubiera crecido el virus-, se descontrola y, cae la carga vírica, pero se da el problema respiratorio.