Freno a las muertes por melanoma

Cada año se producen más de 3.000 nuevos casos de melanoma en España. Y, pese a que las estadísticas de mortalidad son difíciles de valorar, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de cada 100.000 afectados por este tumor maligno fallece. Los últimos datos de la guía sobre cáncer, Globocan, reflejan que, en nuestro país el número de casos de este tipo de tumores es mayor en las mujeres menores de 65 años, que en los hombres en el mismo rango de edad, pese a que éstos tienen una menor concienciación y pasan menos por consulta incluso cuando presentan lesiones evidentes.

Sin embargo, la buena noticia es que la supervivencia va en aumento, y aunque la tasa de mortalidad no llega a descender, sí se estabiliza, lo cual ya es un logro teniendo en cuenta el incremento de la incidencia de esta patología que venimos sufriendo desde hace décadas. A ello ha contribuido el diagnóstico precoz y el tratamiento en sus fases más tempranas, así como el desarrollo de nuevos fármacos y el estudio de terapias aún en etapas iniciales, pero muy prometedoras.

Peligrosos
Entre los factores de riesgo a los que nos enfrentamos destaca el abuso de la exposición al sol sin protección, el deterioro de la capa de ozono y el uso de fraudulentas cabinas bronceadoras que no siempre están reguladas. A éstos se suman el fototipo, los antecedentes familiares, la presencia de un número de lunares o nevus mayor de 50, y los malos hábitos en la niñez, como quemaduras en la infancia. Por este motivo los profesionales hacen hincapié en la necesidad de una mayor concienciación y protección por parte de los progenitores.

Para profundizar en la materia, expertos dermatólogos, oncólogos y patólogos han acudido a la casa de LA RAZÓN, y han expuesto la actualidad de este temido cáncer, así como las últimas novedades terapéuticas que permiten, no sólo reducir el tamaño de la lesión, sino también retrasar aún más el tiempo de las recaídas y aumentar la supervivencia de los afectados.
 

Porque una lesión en la piel que parece inofensiva y podría eliminarse con cirugía puede convertirse en un tumor incurable. Para evitarlo, fármacos como el interferón están dando buenos resultados, aunque con limitaciones. Por ello se trabaja a buen ritmo en ensayos clínicos.

Una de las apuestas en investigación biomédica se llama PLX 4032. Un estudio multicéntrico en fase I concluyó que el tratamiento con esta terapia dirigida (también llamada RG7204) podría reducir el tumor en el 80 por ciento de los pacientes con melanoma avanzado. Esta molécula inhibe el gen BRAF que presenta una mutación en más del 50 por ciento de los melanomas y cerca del ocho por ciento de los tumores sólidos. Sin embargo, a medida que se demostraba la eficacia del tratamiento, se observó que las respuestas son muy breves, ya que al cabo de pocos meses los pacientes desarrollaron resistencias.

Dos nuevos trabajos publicados en la revista «Nature» explican las claves que podrían aclarar este fenómeno. Por un lado investigadores de la Universidad de California, en Los Ángeles (UCLA) demuestran que los pacientes con melanoma cuyos tumores están causados por una mutación en el gen BRAF se vuelven resistentes al tratamiento a través de la sobreexpresión de la proteína de superficie celular PDGFR-beta. Y por otro, científicos del Instituto Dana-Farber en Boston, han identificado un oncogén denominado COT/MAP3K8, implicado también en la resistencia.

Los expertos, como el oncólogo José Luis González Larriba, del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, señalan que, aunque es un gran paso, «todavía faltan estudios comparativos que demuestren la eficacia».

Precisamente la genética es un término que puede llevar a confusión. Y es que se ha producido un «boom» sobre lo genético. Porque «la población lo confunde con lo hereditario. No obstante, hereditarios hay pocos. Disponemos de genes que nos podrían marcar el componente hereditario, pero son los menos», dice González Larriba. Por su parte, Luis Ríos Buceta, dermatólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, matiza que «el hecho de que una persona tenga un familiar con melanoma no significa que tenga más probabilidades de sufrirlo».

Cremas protectoras
En cualquier caso, hasta que se logre dar con la terapia curativa, lo primordial es la protección. Para ello, una medida importante es el uso de protector solar, y no sólo en verano. Según se desprende de una reciente investigación publicada en el «Journal of Clinical Oncology», por primera vez se demuestra que el uso diario de crema fotoprotectora puede prevenir el melanoma potencialmente mortal.

En el ensayo participaron más de 1.600 australianos elegidos al azar, y que fueron separados en dos grupos. El primero usó fotoprotector diariamente y el segundo, sólo de vez en cuando. Estos últimos, tras 15 años de control, habían desarrollado el doble de melanomas, frente al grupo que se protegió todos los días. Según destacó Adela Green, principal investigadora del trabajo, «son los primeros datos científicos que muestran que la crema solar puede ser beneficiosa para la prevención de melanoma».

Otra sencilla medida que, si bien no evita que se desarrolle el tumor, sí que permite detectarlo de forma precoz, e incluso curarlo a tiempo, es la autoexploración. Para ello se recomienda realizar una visualización exhaustiva de toda la superficie cutánea corporal (debe incluir el cuero cabelludo, las zonas genitales, la planta de los pies, etc.) una vez al mes o, como mínimo, cada dos meses. Se puede utilizar como ayuda la realización de fotos del cuerpo, de varios espejos o de una persona de confianza.

A la hora de examinarlos, hay que tener en cuenta que un lunar es sospechoso si se observa un aumento de su tamaño, un cambio del color o de la forma, o bien si presenta costras o sangra o produce dolor o picor.

Desde pequeños
Durante la infancia y la adolescencia se debe prestar una especial atención hacia las medidas de prevención primaria, esto es, hacia una adecuada protección frente a las radiaciones ultravioletas. Una persona cuya actividad profesional no vaya a realizarse al aire libre recibirá antes de los 18 años hasta un 80 por ciento de toda la radiación ultravioleta a lo largo de toda su vida. Durante los primeros seis meses, a los bebés no se les debe exponer al sol ni aplicarles cremas fotoprotectoras, ya que su piel tiene una capacidad muy alta de absorción y se desconocen los posibles efectos nocivos de las cremas protectoras. Para la síntesis de vitamina D es suficiente con las exposiciones breves durante los paseos habituales, incluso sin recibir el sol directo.

También es importante educar a los más pequeños de la casa para que también incorporen a su rutina la correcta aplicación de las cremas protectoras. Desde la Academia Española de Dermatología y Venerología (AEDV) señalan que no hay que olvidar que algunos niños con nevus melanocíticos congénitos gigantes (de mayor tamaño que la palma de la mano del niño al nacer), especialmente los que abarcan una gran cantidad de superficie de la piel, requieren una atención en centros hospitalarios de referencia.

Para José Luis Rodríguez Peralto, patólogo del Hospital Doce de Octubre, «una consulta a tiempo puede marcar la diferencia entre salvar una vida o enfrentarse al peor de los pronósticos».
 

Luis Ríos Buceta: «Más del 90% de los lunares que se extirpan son benignos»
Dermatólogo, Hospital Ramón y Cajal

La labor del dermatólogo es de prevención y de detección precoz de este tipo de tumores. El Sistema Nacional de Salud tiene una estructura que nos permite el fácil acceso del médico de cabecera al dermatólogo de zona y de ahí a las unidades especializadas. Además, hoy en día hay tecnologías novedosas, como la dermatoscopia o microscopía confocal, nos ayudan mucho en el diagnóstico e incrementan nuestra capacidad de detección precoz.
En lo que se refiere a la supervivencia, España tiene las mejores cifras de Europa. El motivo es que tenemos mayor porcentaje de un tipo de melanoma más superficial, el léntigo maligno (un 13 por ciento) que crece mucho más despacio por la exposición solar crónica. Sin embargo, tenemos el doble de porcentaje de tumores de más de cuatro milímetros de espesor. En concreto, un 10 por ciento frente al cinco por ciento de los americanos, debido a que el melanoma del hombre en España se coge más tarde por la falta de concienciación. Y es que es importante que la población tenga en cuenta que donde hay acúmulo de melanocitos (células que pigmentan la piel) ya se puede producir un melanoma. No tiene por qué haber luz ultravioleta. Además, uno no se debe sentir liberado por ponerse protección solar y hay que tener cuidado con las camas de bronceado. Estudios recientes afirman que son cancerígenas y que se debería prohibir su uso fuera del ámbito médico. Este tipo de lámparas emiten rayos ultravioleta A, pero si se alarga la vida de la máquina en lugar de cambiarla, ésta se va desgastando y empieza a emitir ultravioletas B, que son más peligrosos. Por ello habría que regularlo de forma estricta y desaconsejamos su uso desde el punto de vista médico.

En cuanto a novedades, aparecen nuevos enfoques que se están probando en ensayos clínicos y que, aunque ahora no son accesibles, sí son optimistas. De hecho, más del 90 por ciento de los nevus que se extirpan son benignos.

José Luis González Larriba: «Si hay metástasis es crucial ver las alteraciones genéticas»
Jefe de Sección de Oncología Médica, H. Clínico San Carlos

En los últimos años, ha habido avances importantes, como el conocimiento de la biología del melanoma: En jóvenes por exposición al sol, en mayores por trabajo en agricultura, los que aparecen en zonas no expuestas, como las plantas de los pies, etc. Las alteraciones moleculares son distintas y eso es un avance crucial a la hora de buscar un tratamiento.
Otro foco de discusión ha sido el ganglio centinela. Si convenía de forma preventiva quitar los que había en la región donde estaba el tumor. Y hemos llegado a la conclusión de que de forma preventiva no lo es, pero, sin embargo, permite ver cuál es el primer ganglio, si está afectado para extirparlo o no.

En oncología médica, también cabe destacar el tratamiento complementario. Por ahora el único demostrado eficaz de forma preventiva, para evitar recaídas una vez diagnosticado el tumor, es el interferón. Su utilidad es limitada y se está trabajando en agentes para aumentar su eficacia. Además, una vez que hay metástasis, es crucial ver qué alteraciones genéticas tiene ese melanoma y hacer un tratamiento a medida. Clásicamente los fármacos tenían usos limitados y sólo un 20 por ciento de respuesta en pacientes avanzados con escasa repercusión en la supervivencia. Pero en los últimos años desarrollo de medicamentos nuevos, como ipilimumab, que intenta estimular el sistema inmune e impedir su bloqueo, está dando buenos resultados.

También son prometedores los recientes estudios que están en fases iniciales de la molécula PLX 4032 y que bloquea el gen BRAF positivo que dan algunos pacientes. Este gen produce que la célula del melanoma crezca de forma anárquica, y esta molécula lo bloquea. Parece que tiene una consecuencia práctica, aunque todavía son necesarios estudios comparativos que están en marcha para demostrar su efectividad, no en curación, pero sí en la reducción del tamaño de la lesión, el incremento del tiempo hasta las recaídas.
 

José Luis Rodríguez Peralto: «El grosor del nevus es un factor determinante»
Jefe del Servicio de Anatomía Patológica, H. Doce de Octubre

Ante cualquier cambio que el individuo perciba en una lesión pigmentaria o bien si aparece una nueva, es necesario que acuda al médico. Porque el factor determinante de la evolución de la enfermedad es el espesor del nevus. Es decir, si el grosor es importante, tiene un poder mortífero tremendo. De hecho, en los que están por encima de los dos milímetros de espesor el pronóstico es bastante negativo. Por debajo, sin embargo, es muy bueno.

En la actualidad, gracias a las nuevas dianas terapéuticas se puede ver si existen mutaciones de unos u otros genes, y por tanto, saber si es susceptible de tratamiento con uno u otro fármaco.

También se ha producido un cambio importante en lo que se refiere a la clasificación de los melanomas. La forma tradicional de catalogarlos era por tipos: nodular, extensión superficial, acral, etc. Pero, aunque se mantiene esta pauta, en realidad hoy día sirve para poco. Lo importante es averiguar dónde se está originando el tumor, porque en función de esa raíz va a sufrir unas alteraciones genéticas diferentes.

Por tanto, sabemos que, a grandes rasgos, se pueden organizar por regiones expuestas al sol (como la cara), partes del cuerpo que se exponen sólo en ocasiones (el tronco y las piernas) o zonas que no se enfrentan nunca al astro rey, como son las mucosas. Parece que esta clasificación está siendo muy importante y está cambiando de forma notoria la visión de los tumores. Además, teniendo en cuenta que vamos en busca del tratamiento a la carta y pormenorizado para el paciente, es un hito destacable.

Este último melanoma, el de mucosas, es uno de los más desconocidos por su baja prevalencia (menos del 0,05 por ciento), debido a que no se ve y no se produce por la exposición solar. Sin embargo, tiene una mortalidad altísima. Cuando se diagnostica, el espesor es demasiado grande y el pronóstico es muy malo. La causa de este cáncer es genética. Se trata de alteraciones moleculares de causa desconocida.