Coronavirus: De la infección vírica al fallo multiorgánico en los enfermos

Lleva poco más de tres meses entre nosotros, pero médicos y científicos van, a marchas forzadas, conociendo a este coronavirus traicionero que ha trastocado nuestras vidas. Si en un primer momento se le denominó como la «neumonía de Wuhan», el tiempo y la dura experiencia han llevado a los sanitarios a cambiar de estrategia en la lucha contra el Covid-19. Porque, más que como una enfermedad respiratoria, la forma de enfrentarla ahora ha variado.

«Inicialmente se enfocó como una patología virológica, pero estamos reorientando su abordaje como una de tipo autoinmune, porque actúa como desencadenante de una respuesta inflamatoria tan importante que lleva al fallo multiorgánico», explica Ricardo Gómez Huelgas, presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Un problema que afectaría a entre el 5-10% de los pacientes hospitalarios que requieren UCI. Algo que corrobora Juan González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes): «Estamos viendo en pacientes críticos de Covid-19 que se produce afectación en diferentes órganos. Es, además, especialmente agresivo y causa cuadros muy variados y muy graves. Lo estamos viendo en UCIs y en afectados críticos, situaciones, por ejemplo, de gangrenas en los dedos de los pies en pacientes anticoagulados, afectaciones gastrointestinales, en el estómago o en el páncreas, o fallo renal. También complicaciones cardiacas que producen muerte súbita», asegura.

También un documento elaborado por el profesor Daniel Martin, jefe de Cuidados Intensivos del Hospital Royal Free de Reino Unido pone de manifi esto cómo el Covid-19 daña mucho más que los pulmones y el sistema respiratorio, afectando a los riñones, el corazón y ocasionalmente el cerebro. «Lo que predomina, con mucho, es el daño respiratorio, y lo que marca el pronóstico de la enfermedad es la necesidad de respiración asistida. La causa única de ingreso en UCI es esa necesidad de ventilación mecánica. Sin embargo, el fallo respiratorio está asociado a otro multiorgánico como el fracaso renal con necesidad de diálisis, fracaso cardiaco porque tiene capacidad de provocar inmunotrombosis o miocarditis y, más raramente, fracaso hepático», confirma Gómez Huelgas, que también es jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario de Málaga.

El problema de la inflamación

Pero ¿a qué se debe este cuadro?, ¿por qué se produce el fracaso multiorgánico? La respuesta la tiene el proceso inflamatorio que se desencadena en el organismo. «La inflamación puede estar causada por varios procesos, por una parte la propia respuesta inmunitaria frente al virus (con células que intentan destruir el virus y que liberan sustancias inflamatorias), y por otra, mediada por el propio receptor que interactúa con el virus. El receptor (ECA-2) del virus está relacionado con el sistema renina-angiotensina, que controla la tensión arterial entre otra muchas de sus funciones. Si se pierde el receptor, se producen procesos de vasoconstricción, activación de la coagulación y liberación de sustancias pro-inflamatorias. Las personas ancianas tienen inmunosenescencia (el sistema inmunitario envejecido), lo que provoca que éste no funcione adecuadamente y, además, suelen desarrollar más respuesta inflamatoria, que les puede producir el distrés respiratorio y en ocasiones la muerte por la infección», explica África González Fernández, presidenta de la Sociedad Española de Inmunología (SEI).

«El virus desencadena la enfermedad, pero lo que mata al paciente es su propio sistema inmunitario», asevera Gómez Huelgas. Por eso, para manejar adecuadamente a los pacientes con Covid-19 es muy importante comprender la respuesta inmunológica alterada que subyace en la aparición de las manifestaciones clínicas muy graves que padece un grupo significativo de los mismos. Está ampliamente aceptado por la comunidad científica que la “tormenta de citoquinas” inducida por el SARS-CoV-2 (el virus que causa el Covid-19) se asocia con la gravedad y el resultado de la enfermedad, donde la liberación de grandes cantidades de citoquinas inflamatorias, como la interleuquina (IL)-6, IL-1b, IL-10… da lugar a una respuesta inmune sistémica no controlada causante del síndrome de distrés respiratorio agudo y/o fallo multiorgánico.

La buena noticia es que esto puede «verse» mediante radiografías y un simple análisis de sangre y prever qué pacientes evolucionarán mal y actuar antes. Así, según un estudio pionero midiéndose los niveles de IL-6 a pacientes graves en UCI infectados en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid se ha observado unos muy altos en un número elevado de pacientes. En base a esto, y como señala María Luisa Villar, jefe de Servicio de Inmunología de dicho centro, se está usando como punto de corte una concentración de IL-6 superior a 40 pg/ml. A los pacientes con valores superiores se les está administrando tocilizumab con buenos resultados.

Nuevos síntomas

Aunque los síntomas más frecuentes que presentan las personas que han pasado la enfermedad son fiebre (68,7%), tos (68,1%), dolor de garganta (24,1%), disnea (31%), escalofríos (27%), vómitos (6%) y diarrea (14%), habría toda una sintomatología añadida a la que la experiencia lograda estas semanas estaría empezando también a dar importancia y a la que los médicos empiezan a relacionar con la enfermedad.

Así, también se han descrito otros, fundamentalmente neurológicos (un 36%) –como mareo, alteración del nivel de conciencia, accidente cerebrovascular, hipogeusia, hiposmia y neuralgia–, cardiológicos –se ha señalado que en ocasiones la enfermedad puede presentarse con síntomas relacionados en el fallo cardiaco o el daño miocárdicos agudo, incluso en ausencia de fiebre y síntomas respiratorios– y hasta oftalmológicos como ojo seco, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño y congestión conjuntival. «También estamos viendo que hay todo un rosario de potenciales afectaciones en los casos no graves. Son síntomas acompañantes y diferentes de los que se producen en pacientes críticos. En aquellos no críticos hemos visto desmayos, mareos, hemorragias digestivas, fallos hepáticos... estamos viendo que es una causa posible asociada y la impresión es que hay afectación más allá de la respiratoria», asegura Armengol.

Cuando el coronavirus de tregua será el momento de confirmar y estudiar todas estas sospechas.