«La edad avanzada y el sobrepeso son factores de riesgo para la diabetes gestacional»

Gemma Sesmilo es jefa de servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Dexeus de Barcelona

1. ¿Qué es la diabetes gestacional?

La diabetes gestacional es aquella diabetes que diagnosticamos durante la gestación. Y la diabetes es un trastorno del metabolismo de la glucosa, normalmente pues por un defecto del páncreas que es incapaz de fabricar toda la insulina que necesita fabricar para mantener la glucosa normal en sangre y lo que se produce es una elevación del nivel de glucosa. Esto en la gestación tiene importancia porque esta elevación de la glucosa lo que conlleva son complicaciones tanto para el feto como para la madre

2. ¿Cuál es la causa de su aparición?

La causa de la diabetes gestacional esta muy en relación con los cambios fisiológicos del embarazo, con los cambios hormonales que se producen y los cambios en la composición corporal de la gestante. Así pues, en el embarazo se fabrica una hormona que se llama lactógeno plancentario que es una hormona que predispondría a la aparición de diabetes, es como si esta hormona favorece la nutrición del feto y como que nos pasamos y puede resultar en un exceso en los niveles de glucosa en sangre. Eso seria uno de los factores contribuyentes. El segundo factor es que durante el embarazo existe un aumento del tejido graso de la madre y ese tejido graso lo que esta causando es una dificultad a la insulina para ejercer su efecto, un fenómeno que se conoce como resistencia a la insulina y encontramos que el páncreas no es suficiente para mantener los niveles de glucosa. También puede ocurrir que la paciente con diabetes gestacional o la paciente gestante venga ya con un tejido graso excesivo, lo que es el sobrepeso o la obesidad materna. Estas condiciones de exceso de tejido graso predisponen a la diabetes gestacional porque precisamente causan esa resistencia a la insulina y hacen que sea mas difícil para el páncreas de gestionar la glucosa porque la insulina encuentra una dificultad en su acción y el páncreas pues no es suficiente para compensarla

3. ¿Y cuáles son los síntomas a los que hay que estar atenta?

Los síntomas pues en la gran mayoría de los casos la diabetes gestacional es asintomática. Las diagnosticamos con unas pruebas que les llamamos de cribado, es decir, que la realizamos a todas las gestantes en el segundo trimestre, y también las realizamos a las gestantes que tienen factores de riesgo en el primer trimestre. Pero eso en la gran mayoría de veces no se presenta con síntomas salvo los casos mas graves de diabetes gestacional que se pueden presentar con los síntomas cardinales típicos de la diabetes que son la poliuria o exceso de orina, la polidipsia o exceso de sed, la polifagia o el hambre importante y a veces acompañado todo esto de una perdida de peso

4. ¿Hay algún factor de riesgo que hace que se presente con mayor frecuencia en unas mujeres que en otras?

Los factores de riesgo de la diabetes gestacional son una edad materna avanzada por ejemplo la edad superior a 35 años, la obesidad, que se define como un índice de masa corporal superior a 30 y el índice de masa corporal es el peso en kg dividido por la talla en metros al cuadrado. También es un factor de riesgo el hecho de haber tenido una diabetes gestacional previa o bien haber tenido un macrosoma, que quiere decir haber tenido un bebe de mas de 4kg. Otro factor de riesgo es la historia familiar de diabetes, si hay familiares de primer grado madre, padre o hermanos con diabetes, eso es un factor de riesgo de diabetes gestacional. Y hay algún grupo étnico que tiene mayor rasgo como las afroamericanas, hispanas, las indoamericanas y las asiaticoamericanas

5. ¿Cuáles son las pruebas médicas que deben hacerse las embarazadas para detectar la diabetes gestacional en los habituales cuidados prenatales?

Es interesante resaltar que no existe un consenso universal sobre cuales son las pruebas que tenemos que realizar para diagnosticar la diabetes gestacional y en este momento en distintos países del mundo se están utilizando distintas pruebas diagnosticas. En concreto en España existe un grupo que es el grupo español de diabetes y embarazo que va marcando las guías y estamos utilizando lo que se llama un diagnostico en dos pasos. En primer lugar, se realiza una prueba sencilla de tolerancia a la glucosa que es una prueba que te dan 50gr de glucosa, te dan una bebida con glucosa y al cabo de una hora te determinan los niveles de glucosa. Eso es una prueba de provocación, se llama test de O ‘Sullivan, por lo tanto, lo diagnosticamos con una prueba de cribado que se llama test de O ‘Sullivan. Lo que pasa que esa prueba no es suficiente para diagnosticar la diabetes gestacional. Con el test de O ‘Sullivan lo que hacemos es discriminar las pacientes que a la hora de haber tomado 50gr de glucosa están por encima de 140, son las pacientes en las que tenemos que hacer el segundo paso, el segundo test, que es una prueba de tolerancia a la glucosa con 100gr de glucosa. Es una prueba de 3h un poquito pesada de realizar donde a la paciente se le da primero una bebida con 100gr de glucosa y se determina cada hora, a la hora, a las dos horas y a las tres horas el nivel de glucosa en sangre. Y dependiendo del valor que tiene hacemos el diagnostico de diabetes gestacional. Esta metodología de diagnostico en dos pasos es la que por consenso se ha decidido seguir utilizando en España, aunque existen otras sociedades científicas y otros países y algún hospital en España que esta utilizando lo que se llama la prueba diagnostica en un solo paso. En lugar de hacer primero un O ‘Sullivan que es una prueba corta de una hora y luego el test de las tres horas, lo que se le hace a todas las gestantes de forma universal es una prueba de tolerancia a la glucosa en este caso de 2h y con esto hacen el diagnostico de si tienes o no diabetes gestacional, pero sociedades científicas muy importantes como la sociedad americana de diabetes acepta las dos formas de llegar al diagnostico, tanto con lo que se llama el diagnóstico de dos pasos primero el test de O ‘Sullivan y segundo la curva larga o bien el diagnostico de un solo paso con solamente una curva de dos horas. Lo que se tiene que hacer es estas pruebas de cribado se hacen de forma universal entre las semanas 24 y 28 de gestación salvo para aquellas pacientes que tienen factores de riesgo que son los que te he listado antes en las que también se va a realizar la prueba en el primer trimestre de gestación

6. ¿Cuáles pueden ser los riesgos de esa diabetes gestacional tanto en el bebé como en la madre en el caso de que no se controle?

Pues la debetes gestacional se asocia a distintas complicaciones del embarazo y del feto y el neonato. En el embarazo lo que puede causar es un aumento de frecuencia de lo que se llaman estados hipertensivos del embarazo o un aumento de la hipertensión y la preclamsia que son los estados de hipertensión en el embarazo. En segundo lugar, puede conducir a una prematuridad, a una amenaza de parto prematuro y a una prematuridad, también puede causar un exceso de liquido amniótico que se conoce como polidraunios y puede condicionar el que aparezcan infecciones urinarias de repetición o candidiasis vaginales. Sobre el feto la diabetes pre-gestacional, la que se produce antes de la gestación puede producir malformaciones y la diabetes gestacional como tal lo que causa es una elevación de los niveles de glucosa del feto y esos niveles de glucosa hacen que el feto fabrique insulina, que es la hormona que le hace crecer y ese perinsulinosmo fetal, ese exceso de insulina en el feto lleva a un crecimiento exagerado y una macrosomía, que son los fetos de mas de 4kg o bien lo que llamamos un feto grande para edad gestacional, que cuando los ponemos en las graficas de crecimiento están por encima de los percentiles 95. Con lo cual, ese exceso de crecimiento, la macrosomía, puede causar problemas en el parto, lo que se llaman distocias, es decir el feto no cabe bien en el canal del parto y puede tener un traumatismo obstétrico, o por ejemplo romperse la clavícula. Como también hay esa desproporción por exceso de crecimiento fetal podemos tener también un aumento en la tasa de cesáreas. Otra consecuencia negativa es que tenemos un riesgo de que el feto durante el parto tenga una perdida del bienestar fetal que se llama, lo que hemos dicho la prematuridad, es decir un riesgo de que el feto sea prematuro y una inmadurez del feto que le pueda llevar a complicaciones como por ejemplo el respiratorio que necesite de una uci neonatal. Otra complicación en el neonato, una vez ya ha nacido como ese feto estaba acostumbrado a niveles elevados de glucosa al cortarse la circulación materno-fetal ya no recibe esos niveles elevados de glucosa y el feto puede desarrollar una hipoglucemia o una bajada de azúcar, con lo cual los fetos de pacientes con diabetes gestacional y pre-gestacional se van a monitorizar para una posible bajada de azúcar para contrarrestarla y tratarla

7. ¿Y cómo se puede controlar y prevenir la diabetes gestacional?

Para prevenir la diabetes gestacional la verdad es que ha habido distintos estudios que lo que han intentado hacer es en pacientes que tenían riesgo por ejemplo pacientes con obesidad intentar desde el inicio llevar una dieta muy controlada y hacer ejercicio. Hay que decir que esos estudios de prevención no han sido muy alentadores, solamente han tenido resultados aquellos en donde la intervención se iniciaba de forma muy muy precoz. Por lo tanto, tenemos que decir que a priori si que a nivel teórico seria muy bueno para las pacientes que tienen riesgo todos esos factores de riesgo que hemos listado, que las pacientes actuaran antes del embarazo, es decir, por ejemplo que fuesen a la gestación con un peso normal y aquí por favor déjame insistir, como hay mucho sobrepeso y obesidad tenemos que intentar que las pacientes con obesidad pierdan peso antes de quedarse embarazadas. Eso va a ser la mejor prevención de la diabetes gestacional. Otro pilar de prevención es el ejercicio físico y también el ejercicio físico antes de la gestación. Una vez en gestación lógicamente el ejercicio físico va a ayudar a controlar la diabetes gestacional porque es parte del tratamiento, con lo cual la gestante con factores de riesgo o la gestante que ya tiene una diabetes gestacional previa lo que tiene que hacer es aplicar enseguida esas actuaciones nutricionales y dietéticas que evitan los picos de glucosa en la madre, por ejemplo pues evitar el exceso de azucares refinados, evitar los hidratos de carbono de absorción rápida y en cambio potenciar los hidratos de carbono de absorción lenta. Y hacer ejercicio para evitar que se produzca la diabetes gestacional

8. ¿Suele desaparecer después del embarazo?

La diabetes gestacional si que suele desaparecer después del embarazo, no así la diabetes pre-gestacional. En cualquier caso, en el posparto se produce una mejoría muy importante en prácticamente todas las pacientes. Con lo cual tenemos que decir que si que es una condición que tiende a desaparecer después del embarazo pero nos esta indicando un subgrupo de mujeres que tienen mas riesgo a desarrollar diabetes a lo largo de su vida, diabetes melitos, en ¡general es una diabetes de tipo 2, entonces las mujeres que han tenido diabetes gestacional deben tomar nota de que si que tienen que poner en marcha los mecanismos preventivos de diabetes que son mantener un peso normal, por lo tanto si hay un sobrepeso o una obesidad perder ese peso, mantener unos hábitos saludables de alimentación, evitar los azucares de absorción rápida, hidratos de carbono de absorción rápida y potenciando todo lo que es integral, la moderación dietética y realizar ejercicio físico que es una muy buena manera de mantener una buena masa muscular, y la masa muscular es el tejido que consume la glucosa, por lo tanto una buena masa muscular va a ser preventivo de la aparición de diabetes. Lo que también tienen que tener muy claro las pacientes es que al tener mas riesgo de diabetes necesitan un control de por vida de la aparición de esa diabetes. Hoy día es relativamente sencillo porque podemos medir los niveles de glucosa en sangre y los niveles de un parámetro que se llama hemoglobina glicosilada que es como un resumen del azúcar de los últimos tres meses y lo utilizamos como un parámetro precoz para diagnosticar la pre-diabetes. En cualquier caso, son mujeres sobre las que tenemos que tener muy claro que hay que poner en practica esos hábitos de vida saludables o sea que, yo siempre les digo que hay que aprovechar el diagnostico de diabetes gestacional en positivo para poner remedio y corregir problemas, a lo mejor, como el sobrepeso o la obesidad y evitar entonces pues complicaciones futuras