Sanidad: «cogobernanza» sin gobernanza

Durante la pandemia se generalizó la utilización del término «cogobernanza». Con independencia del uso de este concepto para justificar la inhibición del gobierno central en ciertas decisiones, lo cierto es que la idea tiene un fondo de verdad: las limitaciones del Ministerio de Sanidad para ejercer un liderazgo en solitario en el Sistema Nacional de Salud, si no es compartiéndolo con otros organismos, instituciones y colectivos.

El error es haber aplicado la «cogobernanza» solo con gobiernos (los de las comunidades autónomas, bien en el Consejo Interterritorial o en la Conferencia de Presidentes) y no también con el conjunto de agentes del sector. Haciendo un juego de palabras, podríamos decir que ha habido «cogobernanza», pero no gobernanza, tal y como ésta se interpreta de participación de los distintos agentes.

El Sistema Nacional de Salud necesita un modelo de gobernanza, particularmente tras las transferencias y muy especialmente tras su generalización en 2002, que se hicieron sin la creación previa de instrumentos de cohesión, como hay en otros países, también con sistemas sanitarios muy descentralizados. La Ley de cohesión y calidad de 2003 intentó introducir, a posteriori, algunos instrumentos de cohesión, pero estos se mostraron poco efectivos.

Cuando hablamos de gobernanza nos referimos al proceso de toma de decisiones, sobre todo en organizaciones complejas como el Sistema Nacional de Salud, donde hay que tener en cuenta dos valores aparentemente contrapuestos: la preservación de unos rasgos generales del Sistema, que lo identifiquen como tal, y, al mismo tiempo, el respeto al ejercicio de la autonomía política en sanidad por parte de las comunidades autónomas.

En este marco complejo de gobernanza hay que asegurar al menos dos cosas: una implicación de todos los agentes del sector (pacientes, profesionales, empresas vinculadas al sector, etcétera) y el contar con una asesoría permanente sobre temas muy complejos basada en criterios de alto y reconocido nivel técnico y profesional. Esto es lo que en otros países han resuelto con la creación de agencias independientes sobre problemáticas muy variadas: Agencias para la calidad y la actividad clínica, evaluación de medicamentos, salud pública, evaluación de tecnologías médicas, transparencia y difusión de la información, impulso a la e-salud, promoción de los intereses de los pacientes, entre otras.

En ausencia de ese marco de gobernanza, con pandemia y sin pandemia, se genera el caldo de cultivo ideal para toda clase de errores y decisiones equivocadas.

Es por lo que habría que proponer avanzar en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud, en primer lugar, articulando la participación de los distintos agentes a todos los niveles, pero muy particularmente en un Consejo Consultivo del Consejo Interterritorial renovado, de consulta preceptiva ante ciertas decisiones. Y el dotarse de un sistema multi-agencias, modelo AIReF, por lo menos las siguientes: Agencia de Información, Evaluación y Calidad; Agencia de Salud Pública, y, Agencia para la transformación digital.

Este planteamiento permitiría abordar una agenda reformista, algo ausente en el Sistema Nacional de Salud desde hace años. Precisamente para prepararnos ante posibles nuevas pandemias, así como para replantear los dos grandes temas olvidados en la Ley General de Sanidad: el modelo de gestión, para que las instituciones sanitarias avancen hacia un funcionamiento más empresarial y menos administrativo; y, el régimen de personal, para superar el rígido modelo estatutario e ir montando formas más flexibles de relación de los profesionales con el sistema.

En sanidad siempre tienen mucho que decir los gobiernos. Esto pasa en todos los países. Es así y debe ser así. Incluso en EE UU, dónde, por cierto, por primera vez en su historia el gasto sanitario público ha superado al privado en 2020. Pero la sanidad no es un tema solo de gobiernos. Es también un asunto de asociaciones de pacientes, de sociedades científicas, de instituciones académicas, de empresas vinculadas al sector, etcétera.

Una improvisada «cogobernanza», que además viene y va según evolucionen las cifras de la covid, diseñada más bien para protegerse del desgaste de ciertas medidas o la ausencia de ellas, no es la respuesta. En resumen, no puede haber «cogobernanza» sin una gobernanza madura en el Sistema Nacional de Salud.