Las cesáreas se disparan por indicaciones innecesarias

Uno de cada cuatro niños en España nace mediante parto quirúrgico. Varios centros públicos demuestran que es posible reducir esta cifra hasta el 13% poniendo en marcha medidas para racionalizar su uso

Hay una «epidemia» de cesáreas. En 15 años se ha doblado el número de partos quirúrgicos que se hacen a nivel mundial: si en 2000 el 12% de nacimientos se produjeron por este método (16 millones), en 2015 casi el doble (29,7 millones, el 21%) fueron a través de cesárea. Así lo advertía la revista científica «The Lancet» con la publicación de tres estudios en los que se analizan datos de 169 países que suponen el 98,4% de los alumbramientos de todo el mundo.

Aunque no llegamos al nivel de República Dominicana, donde prácticamente seis de cada diez niños que nacen lo hacen por cesárea, la tasa de España supera con mucho el 15% recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En concreto, y como apunta el presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Txantón Martínez-Astorquiza, «uno de cada cuatro partos en España es quirúrgico».

Todo ello nos hace plantearnos las siguientes preguntas: ¿son realmente necesarias tantas? Y, sobre todo, ¿hay alguna manera de frenar ese aparente imparable ascenso? Porque lo cierto es que la cesárea es una intervención útil y necesaria en muchos casos que sirve para salvar la vida de la mujer y del recién nacido cuando se presentan complicaciones durante el alumbramiento. Pero no hay que olvidar que, como todo acto quirúrgico, no está exenta de riesgos y, como subraya Martínez-Astorquiza, «una cirugía que no está indicada está contraindicada».

Las razones de este incremento parecen bien identificadas: el aumento de la edad de las madres, la caída de los nacimientos o la llamada «medicina defensiva» son las más destacadas. «Los conocimientos que tenemos hoy en día han cambiado, pero también las circunstancias socio-culturales o las técnicas en fecundación artificial. Por ejemplo, la tasa natural de embarazo gemelar en España es del 1,5%, y en La Paz llega al 4-5%. Y la edad media de las mujeres que son madres por primera vez en Madrid es de 34 años; un 25% tiene más de 35 años y hasta un 15% más de 40», apunta José Luis Barca, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital La Paz de Madrid, que cuenta con la maternidad que más nacimientos atiende en la comunidad: 5.700 al año.

Muchas veces también se hacen «por comodidad: porque la fecha conviene más, por comportamiento de imitación de algunas celebridades, para que les atienda su ginecólogo... –añade Sergio Castán, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Miguel Servet de Zaragoza–. Porque la realidad es que el 85% de los partos no presenta complicaciones. Es más, el 30% de las cesáreas depende el estilo de práctica, no de la complejidad. Es decir, es necesario un cambio de la cultura asistencial», continúa el experto. «Creo que no estamos haciendo las cosas bien», coincide el presidente de la SEGO.

Llegados a este punto, ¿es posible entonces bajar la tasa de partos quirúrgicos? A decir de los expertos consultados por A TU SALUD y de los datos manejados por algunos hospitales españoles la respuesta es un rotundo sí. Y como prueba las iniciativas puestas en marcha en dos de los centros públicos cuyas cifras están por debajo incluso del 15% recomendado por la OMS: el Miguel Servet de Zaragoza y Cruces de Bilbao. «En Cruces tenemos una tasa inferior al 13% y atendemos 6.000 partos al año, el 63% de ellos sin intervencionismo (ni forceps, ni ventosas, ni episotomía...)», cuenta Martínez-Astorquiza, que precisamente es jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia de dicho centro.

En 2000 Osakidetza empezó a trabajar en un programa de asistencia al parto junto con los profesionales del área. Fruto de esta iniciativa País Vasco es hoy un ejemplo de actuación en estos casos con la tasa de parto quirúrgica más baja de toda España. Desde su puesta en marcha Martínez-Astorquiza logró reducir la cifra de cesáreas, primero del 19% al 12% en el Hospital de Basurto, del que fue jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia hasta el año 2006, que se fue a ocupar este mismo puesto en Cruces. Una vez allí, consiguió disminuir la ya de por sí baja tasa del 13% hasta el 12,8% actual y cuentan, además, con una mortalidad perinatal del cinco por mil «la más baja de Europa», cuenta con orgullo. Entre las medidas a tomar señala diez puntos (ver apoyo) a monitorizar para reducir las cesáreas. «Si se siguen bajan seguro. Cumplir los protocolos para todas las urgencias obstétricas es la piedra filosofal», asegura el presidente de la SEGO.

En el Miguel Servet se hicieron el mismo propósito. Hace una década la tasa de partos quirúrgicos era del 18% en este hospital. Desde entonces, han intentado adecuarla implementando medidas para racionalizar su uso y ajustar sus cifras a la mejor posible. En los primeros nueve meses que llevamos de 2018 es del 13,8%. Atiende 4.000 partos al año, es el más grande de Aragón y hace entre el 45-46% de toda la comunidad autónoma. Pero no sólo es importante numéricamente sino que, además, es el centro de referencia para los casos de complejidad materno-fetal tanto de la región como de las limítrofes.

Casos más comunes

Las cesáreas tienen un componente multifactorial. Y para tratar de reducirlas hay que actuar sobre las indicaciones técnicas que más casos producen. Estos son la distofia intraparto, que se da cuando se produce una situación anómala (como por ejemplo, cuando se ha roto la bolsa); la pérdida de bienestar fetal; los partos de nalgas o cuando hay una cesárea anterior. «Protocolarizar todo esto, que es lo más frecuente, es lo que nos lleva a reducir la tasa de cesáreas. Para conseguirlo el personal tiene que entrenarse, supervisar y revisar todas las indicaciones, y todo esto hace que se mejoren las cifras. Es más incómodo pero cualquiera lo puede hacer», apunta Castán.

Así, por ejemplo, en los casos de cesárea anterior (que es la causa que va adelantando el motivo de nuevas cirugías), dice, son capaces de lograr el 65% de partos vaginales, lo que es una prueba de que no es una indicación «per se». Para evitarlas lo que hacen es «estar con la paciente todo el tiempo: Manejamos los tiempos del parto, hacemos una supervisión de las indicaciones». Así, por ejemplo, se esperan entre 12 y 18 horas. Y, en caso de que la dilatación no siga adelante y tenga la bolsa rota y contracciones, se esperan cuatro horas más antes de indicarla. Y en los partos de nalgas apunta a la versión cefálica externa, que no es otra cosa que darle la vuelta al bebé con las manos desde fuera. «La maniobra apenas dura cinco minutos, se hace en las semanas 36-37 de forma ambulatoria y tiene éxito el 60% de las veces». En circunstancias más complejas, como en el caso de los de gemelos en los que el segundo viene de nalgas, también es posible evitar la cesárea en este caso a través de una «versión cefálica interna», es decir, giran al niño manualmente esta vez desde dentro de la propia madre.

Públicos vs privados

La cesárea es un indicador de calidad de las maternidades, sobre todo en la medicina pública. Una cuestión que llama poderosamente la atención es la más que notable diferencia de cifras de cesáreas entre los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los privados, siendo mucho más elevada en los segundos (en La Rioja, por ejemplo, en el SNS supera ligeramente del 20% mientras en los privados es de más del 52%). En opinión de Castán, esto es debido a que «en estos centros la decisión es un acuerdo tácito entre médico y paciente y nadie supervisa las razones. Además, el parto requiere de recursos muy importantes y a veces no se cuenta con ellos en las clínicas privadas (el SNS dispone de guardias y personal las 24 horas) y tiene más limitación de tiempo. Y para los partos hay que quitarse el reloj». «Tampoco hay que olvidar que los obstetras de privados son, después de los cirujanos plásticos, los médicos que más demandas reciben. De ahí que también se hagan cesáreas de protección. Porque es cierto que las mujeres las demandan y nosotros cedemos o no cumplimos los protocolos», añade Martínez-Astorquiza quien es también jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Quirón Bizkaia.

De ahí que muchas veces se hagan «cesáreas a la carta». En Italia, por ejemplo, la sanidad pública permite su práctica «a demanda», el motivo de sus altas tasas. Y esta circunstancia plantea la cuestión sobre el derecho de la paciente a elegir esta intervención «porque quiere que la atienda su médico, porque el parto vaginal puede lesionarle el suelo pélvico, etc. Hay un debate al respecto sobre si la mujer tiene derecho sobre su cuerpo y decide hacerse una cesárea, igual que elige que quiere someterse a una ligadura de trompas o ponerse la epidural... Normalmente si la piden es por algo, porque ha habido una experiencia traumática previa, pero si no hay razón y hay buena comunicación, se la puede convencer», sostiene el doctor Barca. Además, añade, «las cesáreas tienen una doble cara porque la gente nos pide un parto humanizado pero si se complica quiere una cesárea. El problema es que se compara la tasa de cesáreas como indicador de calidad pero no la de encefalopatías fetal en los niños por complicaciones en el parto. Eso nadie lo mira y es lo que reclamamos, porque si yo no hago una cesárea a tiempo aumenta la morbi-mortalidad de la madre y del bebé».

«Hemos vanalizado la cesárea – lamenta Castán–. Y cuantas más hagamos más partos restringimos posteriormente. Es un círculo vicioso, por eso es una decisión importante. Tenemos que reinventar la profesión, hemos perdido la habilidad manual que la especialidad requiere y con ello experiencia en las prácticas obstétricas complejas. Y si no se saben manejar las situaciones hay que hacer cesáreas», concluye el experto.

Decálogo para racionalizar el parto quirúrgico

- Atención 24h: Que en el centro médico haya presencia física las 24 horas del día de, al menos, un ginecólogo, un pediatra y un anestesista que puedan atender un parto.

- Reunión de casos clínicos: Que todas las mañanas los miembros del Servicio de Ginecología y Obstetricia se reúnan para valorar y debatir los casos clínicos.

- Versión cefálica externa: Que se imponga esta técnica manual ambulatoria para rotar al bebé dentro del vientre de la madre cuando éste viene de nalgas.

- Presentación podálica: En los casos en los que el bebé venga «de nalgas» y no se le haya podido dar la vuelta mediante la versión cefálica externa, intentar parto vaginal.

- Cesáreas anteriores: No es una indicación de cesárea obligatoriamente. Intentar parto vaginal en estos casos antes de programar una.

- Pérdida de bienestar fetal: En los casos en los que se sospeche que pueda darse, se recomienda monitorizar al bebé y hacerle una oximetría en la calota fetal siempre que las instalaciones permitan practicar una cesárea en 20 minutos en caso de necesidad.

- UCI neonatal: Contar con una Unidad de Cuidados Intensivos, si no puede ser en el propio centro al menos muy cerca, porque de no ser así, ante la mínima duda se plantea la cesárea.

- Valorar los propios resultados: Autoauditarse para valorar los casos así como la idoneidad –o no– de los partos quirúrgicos realizados.

- Cumplir los protocolos: En todas las urgencias obstétricas que se planteen es imprescindible cumplir con lo estipulado en los protocolos. Este punto es la piedra filosofal.

- Auditar y monitorizar: Analizar todos los puntos determinantes para tratar de reducir la tasa de partos quirúrgicos.