«La quimioterapia ha quedado desplazada en la leucemia linfocítica»

La leucemia linfocítica crónica ha experimentado grandes avances en los últimos 10-15 años tanto en el conocimiento básico de la biología de la enfermedad

- La leucemia linfocítica crónica (LLC) ha sido la gran protagonista en los últimos congresos de Hematología. ¿Cuáles son los principales avances en este sentido?

-La LLC ha experimentado grandes avances en los últimos 10-15 años tanto en el conocimiento básico de la biología de la enfermedad, como se genera y avanza, como en el descubrimiento de nuevos fármacos mucho más específicos (terapia personalizada) y con una actividad antitumoral mucho más eficaz. En este sentido, el descubrimiento del receptor de la célula B en la propia célula tumoral, que es la estructura a través de la cual ésta gana información, progresa y hace que la enfermedad avance, ha sido clave. En la actualidad contamos con inhibidores específicos de toda esa ruta de información, como los de BTK (ibrutinib y acalabrutinib), de PI3K (idelalisib) o de BCL-2, que son altamente eficaces y son mejor tolerados por el paciente. En un símil sencillo, la acción de estos agentes es como cortar la entrada de luz de una casa: los componentes del interior de la célula tumoral y ella misma mueren.

-Estudios presentados en el Congreso Americano de Hematología (ASH) cambian el paradigma de tratamiento de esta enfermedad. ¿Qué significa eso?

-Hasta ahora sólo disponíamos de datos preliminares procedentes de ensayos fases I/II realizados en EE UU y Europa, en los que ya se objetivaba que la eficacia de estos nuevos agentes era notablemente superior a todos los esquemas de quimioinmunoterapia de que disponíamos. No obstante, dichos estudios procedían de su uso en fases avanzadas de la enfermedad; existía una información muy limitada en su aplicación a pacientes como primera línea de tratamiento. Además, la mayoría de ellos no comparaban su eficacia frente al tratamiento quimioterápico estándar. En este congreso americano se han comunicado los resultados de tres ensayos aleatorizados, en los que se compara la eficacia de ibrutinib en primera línea frente a los tratamientos convencionales en tres situaciones muy concretas de la enfermedad; ello avala que el fármaco es más eficaz en cuanto a la capacidad de eliminar la enfermedad y también prolonga la supervivencia de los pacientes. De manera similar, se han comunicado los datos de otro inhibidor, venetoclax con rituximab que, en fase más avanzada de la enfermedad, también demuestra su eficacia superior frente al tratamiento convencional previo, todo ello con un perfil de seguridad de ambos muy aceptable.

-¿Quiere decir que la quimioterapia ha quedado desplazada en estos casos?

-En estos momentos, y con los datos disponibles, podemos decidir que efectivamente, la quimioterapia ha quedado desplazada por muchos de estos nuevos agentes en la mayoría de los escenarios. No obstante, la medicina debe ser personalizada, debe tener en cuenta no sólo la eficacia del fármaco, sino las características propias del paciente (edad, otras enfermedades, biología de su propia LLC) y de su entorno para elegir la mejor opción terapéutica. Todavía existen pequeños nichos de pacientes, con unas características biológicas muy concretas, que pueden beneficiarse de un tratamiento quimioterápico que les permita disfrutar de un largo periodo sin enfermedad. Para ello necesitamos disponer de unas buenas herramientas diagnósticas, de un equipo médico multidisciplinar y, sobre todo, de la voluntad, conocimiento y decisión del propio paciente.

-¿Cuál es el perfil de aquel que puede beneficiarse de esta terapia?

-Se ha ampliado notablemente. Así, los pacientes con alteraciones citogenéticas de alto riesgo (pérdida o mutación de TP53) tanto en primera línea como en sucesivas ya disfrutaban de la indicación aprobada de estos fármacos (ibrutinib, idelalisib, venetoclax), pero los datos de este ASH asientan la eficacia clara de ibrutinib también como primera opción de tratamiento, especialmente en aquellos pacientes cuya LLC no presenta mutaciones específicas en su receptor. Esta técnica está disponible en varios laboratorios del país y el Grupo Nacional de LLC (Gellc) cuenta con un sistema para realizar este estudio en determinados centros de referencia.

-¿Qué ventajas presenta este abordaje respecto del habitual?

-En líneas generales son agentes que se administran por vía oral, por tanto, no se necesita canalizar una vena ni disponer de un catéter para su administración y, por tanto, el tratamiento en su conjunto se simplifica. Estos nuevos agentes tienen un mecanismo de acción diferente: van mucho más dirigidos a la propia célula tumoral y no afectan tanto a los tejidos sanos, por tanto, muchos de los efectos secundarios propios de la quimioterapia (caída del cabello, aftas, vómitos, descenso de las defensas) no se producen. Eso se traduce en una percepción mucho más favorable para el paciente y su médico. Ello no significa que no tengan otros potenciales efectos secundarios que debemos conocer y manejar, pero con una frecuencia bastante inferior a los de la «quimio». Pero, por encima de todo, destacar que su eficacia es notablemente superior a todos los tipos de tratamiento de que disponíamos previamente, y ésta debe ser una de las principales razones para implementar su incorporación.

-En muchos casos el paciente de LLC se encuentra asintomático y menos de un 20% inicia tratamiento tras el diagnóstico. ¿Deben revisarse los procesos asistenciales para afrontar los retos que se avecinan en un futuro?

-Efectivamente, más del 85% de los casos se diagnostican en fases iniciales gracias a que la mayoría de la población en nuestro país tiene la oportunidad de hacerse un análisis de control en el que de manera casual se detecta la enfermedad. Esto da una ventana de oportunidad para diseñar una estrategia de seguimiento adecuada para el paciente. En este sentido, es necesaria una buena formación continuada de los profesionales y de los propios pacientes. Desde el Gellc, y diversas sociedades científicas, se han establecido guías de diagnóstico y tratamiento actualizadas que permiten mantener una atención de calidad propia de nuestro sistema sanitario entre los tres más eficientes del mundo. Somos el segundo país en expectativa de vida y estamos ante una enfermedad de incidencia creciente con la edad; es aconsejable disponer de un plan integral de atención, con participación multidisciplinar activa y del propio paciente que permita acceder a las terapias más adecuadas con una correcta sostenibilidad del sistema.

PERFIL

-Hematóloga del Hospital Clínico Universitario de Valencia y coordinadora del Grupo de Estudio de Síndromes Proliferativos.

-También es secretaria del Grupo Nacional de leucemia linfocítica crónica (GELLC)

-Miembro del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, que gestiona la investigación biomédica del Hospital Clínico Universitario de Valencia y su Departamento de Salud y determinados grupos de excelencia de la Facultad de Medicina de Universidad de Valencia.