S. Calleja / ICAL

Con una población de 5,7 millones de habitantes, Dinamarca ha construido un sistema sanitario público, universal y altamente descentralizado. El país escandinavo destaca por una Atención Primaria resolutiva, su coordinación entre niveles asistenciales y una fuerte apuesta por la digitalización, todo ello con el objetivo de garantizar calidad y equidad, incluso en territorios rurales y poco poblados. Uno de los elementos clave ha sido el impulso de los superhospitales, grandes centros especializados que concentran servicios complejos, complementados por una puerta de entrada muy profesionalizada, que actúa como auténtico eje vertebrador del sistema. Carsten Dirksen, jefe del Departamento de Endocrinología y profesor asociado de investigación clínica del Hospital Universitario de Copenhague-Hvidovre y de la Universidad de Copenhague, ha viajado a Castilla y León para conocer de cerca la organización de Sacyl y, en concreto, el Servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. En esta entrevista a Ical, Dirksen explica cómo se articula el modelo danés, qué desafíos ha enfrentado y qué lecciones puede ofrecer a territorios como Castilla y León, que comparten con Dinamarca el reto de la dispersión geográfica, el envejecimiento de la población y donde también está aflorando la falta de profesionales.

¿Qué similitudes encuentra entre los desafíos sanitarios de Dinamarca y los de Castilla y León?

Hay bastantes similitudes. Estamos tratando las mismas enfermedades; los tratamientos que ofrecemos son muy parecidos, la población. Pero hay diferencias en lo que estamos haciendo, a nivel organizativo y de investigación, que me interesa mucho. La investigación traslacional, la fusión de la clínica y la investigación, me interesa bastante.

Castilla y León es una comunidad muy extensa y envejecida, con dificultades para mantener una atención especializada homogénea en todo el territorio. ¿Cómo ha gestionado Dinamarca la dispersión geográfica y la concentración de patologías complejas en centros específicos sin excluir a los pacientes más alejados?

Hemos centralizado algunas especialidades, sobre todo las más raras, en hospitales especializados, y son los pacientes los que van a estos centros. Esto está bastante aceptado por el pueblo danés y sobre todo por los profesionales. Ahora estamos en un momento en el que también queremos desplazar a los médicos a centros más alejados para estar más cerca de los pacientes. En ese nivel tenemos cosas que aprender también de un país como España que es mucho más grande, y que tiene experiencia. Dinamarca tiene la ventaja de ser un país bastante pequeño; las distancias no son tan grandes, aunque tenemos algunas islas a las que hemos tenido que desplazar médicos durante bastante tiempo. Tenemos alguna experiencia, pero estamos ahora en ese movimiento que es complicado, y queremos aprender. Sin embargo, tenemos claro, que centralizar las especializaciones en algunos centros funciona. Tenemos algunos pocos hospitales muy especializados y los pacientes están acostumbrados a desplazarse y a quedarse. Los hospitales cuentan con, digamos, hoteles de pacientes, para poder manejar estos desplazamientos y que sea más sencillo.

Este modelo en España, en Castilla y León, no gusta. Queremos tenerlo todo a la vuelta de la esquina. ¿Cómo ha entendido la población danesa ese modelo de suprahospitales, tener que desplazarse para ser atendido por un especialista?

Ha tardado años, pero ha sido aceptando poco a poco. Una de las claves ha sido informar a la población de que para conseguir un servicio de alto nivel hay que centralizarlo. Ahora estamos en esa otra fase, la de acercar a los especialistas al paciente un poco más, pero no siempre es posible. Si tienes una enfermedad compleja, que exige varias especialidades, es mejor que el paciente venga a nosotros, es complicado organizar que tres o cuatro especialistas el mismo día se muevan a algún sitio. Y se está entendiendo bastante bien; no, no veo mucha resistencia. Por ejemplo, en Cirugía Bariátrica, mi servicio es de referencia nacional para la mitad de Dinamarca, y no veo a mucha gente que se queje porque tenga que desplazarse para verme.

Para la gente que desconoce la sanidad danesa, ¿cómo se articulan sus tres niveles asistenciales: básico, regional y nacional?

Tenemos la autoridad de la Sanidad Danesa Nacional, que divide los servicios a tres niveles. El nivel básico, que hay que poder llevarlo en cualquier sitio. Por ejemplo, si tienes un hospital, tienes que tener un endocrino. Luego están los regionales y luego el nivel más especializado que es nacional. Y eso está todo controlado por la autoridad sanitaria danesa que cubre todo el país. Por ejemplo, ahora mismo se está discutiendo bajar el nivel de la Cirugía Bariátrica al nivel básico. Yo creo que es mala idea, pero es una cosa que al fin y al cabo va a ser una decisión central, y si la toman, tiene que asegurarse en todos los hospitales.

¿Qué papel juega el médico de Atención Primaria en el sistema sanitario danés, su prestigio, su autonomía…?

El sistema de entrada es especial en el sentido de que son como pequeñas empresas privadas. Cada médico lleva su consulta como una empresa privada, contratados por la región. Trabajan de forma bastante libre, pero bajo un contrato que fija qué servicios tienen que prestar y cuáles no. Si quieren poner uno que no está dentro del sistema, podrían hacerlo, pero sin cobrar dinero del Estado. Son bastante autónomos, también en pruebas, y saben cuando tienen que mandar al paciente a los hospitales especializados. Por ejemplo, en mi caso, en el de la Cirugía Bariática, tienen unas pautas que explican qué pacientes tienen que acudir a mi hospital.

¿Ha apreciado alguna diferencia sustancial, alguna medida de mejora de sendos sistemas que se pueda implementar?

No es que el sistema en Dinamaca, de ninguna manera, funcione perfectamente; creo que tenemos bastante que aprender y conocer. Por ejemplo, en problema de la distancia, que estamos tratando de solucionar, ahí tenemos mucho que aprender, y en cómo atajar la resistencia de los profesionales a desplazarse. Es el momento que estamos viviendo ahora mismo en Dinamarca, y de Castilla y León podemos aprender.

Dinamarca ha apostado fuerte por la salud digital. ¿Qué avances destacaría de la Estrategia de Salud Digital y cómo ha impactado esto en la relación médico-paciente y la equidad territorial?

Contamos con la ventaja de que tenemos un pueblo que está utilizando mucho los medios digitales y por eso el acceso al sistema sanitario es más fácil. Aún lo tenemos que desarrollar bastante, pero sí que utilizamos con los medios básicos, como consultas digitales, virtuales y también el sistema de citas. También, las app arrojan los resultados analíticos, con acceso para el paciente. Pero aún, la salud digital la tenemos que trabajar más, queremos desarrollarla mucho más, sobre todo en el área de la inteligencia artificial. Hay un problema, en el que estamos trabajando, que es el sistema de seguridad de datos que está implementado por la Unión Europea, que es muy exigente, y estamos luchando con ello. Por ejemplo, estamos trabajando con los sensores de glucosa para ver cómo conseguir estos datos, según la ley, porque estamos con un sistema interesante pero hay asuntos legales que tenemos que manejar.

¿En todo este modelo de salud digital qué papel juega el paciente? ¿puede aportar información a esa plataforma digital para que el médico pueda acceder a ese contenido?, ¿cómo se está desarrollando?

Sí, es lo que estamos haciendo cada vez más; que los pacientes nos informen, rellenen, por ejemplo, todas las preguntas de los medicamentos que toman (todo el sistema de medicinas está digitalizado al cien por cien). Pueden mandar y rellenar cuestionarios antes de las consultas, por ejemplo, también, sobre alergias…

¿Podría hablarnos del uso que hacen de la telemedicina, de la monitorización remota, por ejemplo, en pacientes mayores o con enfermedades crónicas?

En eso no soy un experto, porque justo en Endocrinología, no está muy implementado pero en Cardiología con pacientes mayores sí que lo están utilizando, cada vez más, también en Neumología en el tratamiento de la EPOC. Los neumólogos están trabajando muchísimo con estos sistemas porque sus pacientes tienen dificultades para llegar al hospital y pasan mucho tiempo en casa. están mucho en casa y es difícil que llegan al hospital. En mi especilialidad estamos utlizando las consultas remotas y virtuales, pero muchas veces dependemos de pruebas, de los análisis y eso, al final, requiere que el paciente venga al hospital.

Donde sí que participa es en el modelo asistencial en red de los hospitales, ¿cómo está mejorando la atención y la calidad de la prestación a los pacientes?

Significa que podemos dar un servicio de un nivel más alto y facilita introducir tratamientos nuevos porque al final son pocos médicos los que tienen que tomar la decisión. Crea también un ambiente de colaboración que muy favorable. Yo conozco a los colegas de los otros hospitales que llevan ciertas funciones de alta especialidad y por eso, no solo puedo mandarles a mis pacientes, sino que puedo llamarles y nos comunicarles casos que no están muy definidos y tomar decisiones con su ayuda. Un ejemplo, un paciente con una enfermedad aguda, que tiene muchos años y no puede desplazarse fácilmente. Donde vive, conozco a los especialistas que lo llevan y podemos tener una colaboración sin que el paciente tenga que moverse. Eso es una ventaja. Las bombas de insulina, un ejemplo donde hay mucho desarrollo. Es muy técnica en la que cada vez hay nuevos aparatos, y está muy bien que haya algunos médicos muy bien formados, que saben cuál es la última tecnología, por el tratamiento y porque si hay un médico, mejor que yo, puede asesorarme y puedo dedicarme a otros casos.

En su caso concreto, en el área de Endocrinología y de Nutrición, ¿cómo se ha organizado ese sistema en red, qué ventajas está reportando al paciente?

Por un lado, están las funciones básicas que, al final, casi todos los departamentos pueden llevarlas. Luego, cada región tiene su servicio. Por ejemplo, en la capital tenemos cinco hospitales, y cada uno tiene sus servicios, no todos; y luego están los de alta especialización, que hay como uno en cada parte del país, como dos en toda Dinamarca. En mi caso, en la Cirugía Bariátrica y en obesidad, mi hospital tiene los tres niveles, desde el más simple, al mas avanzado. Sin embargo, hay otros hospitales en Copenhague que no, de modo que a los pacientes con obesidad severa nos lo mandan. Hay muchos pacientes en Dinamarca que lo que quieren es ver a un médico especialista, que sabe muy bien de lo que habla y que tiene mucha experiencia. Por eso, es más difícil convencerle de volver a su hospital local, porque lo que quieren los pacientes es ser atendidos por un experto, con mucha experiencia, con un volumen de pacientes y que conoce los últimos avances y tecnologías. También, es muy importante poder juntar a muchos pacientes con enfermedades similares y complejas. Los pacientes, en general, saben que les viene bien, que tienen un tratamiento mejor y también que les atiende alguien con mucha experiencia dentro de su enfermedad.

Llama la atención lo que cuenta, porque, es cierto, los pacientes siempre queremos que nos trate el mejor, pero aquí al lado; queremos proximidad, y en España cuesta concebir que nos tengamos que trasladar. ¿Cómo se ha conseguido esa mentalidad en Dinamarca?

Es un desarrollo que ya lleva muchos años y que empezó gracias a los cardiólogos. Ha calado su mensaje de que se sobrevive, se vive mejor a un infarto del corazón si llegas a un centro especializado. Y eso se trasladó, con resultados científicos, a todo el pueblo de Dinamarca. Ha sido bastante aceptado que es mucho mejor, y ha seguido con otras investigaciones, que han demostrado lo mismo, hasta el nivel de que es mucho mejor que una ambulancia recoja a un paciente con un infarto de corazón que lo recoja de un centro y lo lleve al hospital central. Sin embargo, ahora estamos también, lo decía antes, en el proceso de intentar mover a profesionales muy especializados a las regiones más rurales.

¿Cómo se está abordando ese proceso?

De momento, es complicado porque ahora somos nosotros, los profesionales, los que tenemos que cambiar un poco nuestra mente y la mentalidad. Es un proceso en el que estamos, es complicado, pero en Dinamarca lo vamos a ver y es, más o menos, inevitable. Tenemos que acostumbrarnos a que como profesionales también va a haber tiempos en que no trabajemos en el hospital.

Hablábamos antes de que Dinamarca y Castilla y León tienen una serie de puntos en común, población envejecida, dispersión geográfica, también de falta de profesionales en determinadas especialidades. Cómo se está trabajando en ello?

Estamos empezando a verlo ya. Hasta ahora no ha sido un problema importante, pero está creciendo cada vez más. Hay falta de especialistas que se nota mucho más en las zonas rurales. Por eso estamos trabajando con ese modelo de desplazamiento de especialistas, porque ya vemos que en las zonas lejanos de las universidades hay menos profesionales. Es algo que vamos a ver en poco tiempo en Dinamarca también, pero de momento no está siendo tan grave.

Se está ya tomando alguna medida, se han planteado, por ejemplo, incentivos para que los profesionales se desplacen a esas zonas más rurales.

De momento, sobre todo, se ha solucionado por los contratos que se hacen con los médicos. Y de hecho, tenemos un sistema que ya tiene muchos años en que durante la formación como médico después de la universidad hay que desplazarse. Es un sistema que hemos tenido. Es un poco como lo que ocurre en España después del MIR. En Dinamarca hay que desplazarse y por eso estamos un poco acostumbrados. Ahora mismo, se está intentando con los contratos, que simplemente dicen que pueden desplazarnos cuando haga falta, y veo bastantes pocos incentivos para implementarlos en este momento. Es algo en lo que tienen que pensar mucho más, y encontrar una manera de poder desplazar también la investigación a las zonas más rurales, porque es algo que también atrae a los profesionales.

Dirksen, ha llegado a Castilla y León de la mano de Daniel de Luis, jefe de Servicio del Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, ¿qué impresión se lleva de este servicio, del trabajo que está desarrollando?

Tienen un servicio muy completo. Es lo que pasa, que si tienes, como en Dinamarca una centralización de las cosas, puedes acceder a todo. Una de las ventajas es que tiene una amplia y compleja oferta para los pacientes.

Si tuviera que compartir una experiencia con los gestores, con los profesionales del sistema sanitario de esta Comunidad autónoma, ¿cuál sería?

La colaboración entre los hospitales y entre las especializaciones es vital. Hay que aceptar que se puede especializar y colaborar, y es mejor tener a un colega en otro hospital, que está especializado en algo que tú no, con el que puedes colaborar. Es verdad que esta colaboración también se pude mejorar, y que aún hay que ganar más en la relación entre hospitales, pero esta idea es clave.