Ventajas de la cirugía de columna mínimamente invasiva en la tercera edad

La prolongación de la vida media en el ser humano es una realidad. España junto con Japón es uno de los países donde las personas viven más años, siendo en nuestro país la vida media alrededor de 83-84 años y por esta razón la columna vertebral es una de las partes del cuerpo donde tenemos más problemas debido a la degeneración que aparece en muchos de sus componentes. En la cuarta década de la vida el 30% de los pacientes o personas asintomáticas presenta cambios degenerativos en los discos intervertebrales, mientras que a partir de los 70 el 90% de las personas presenta cambios degenerativos en la columna. A medida que los individuos envejecen ocurren cambios anatómicos en los discos, apófisis articulares, ligamentos, músculos y huesos. Estos cambios degenerativos son responsables del daño a las estructuras neurales debido a las hernias discales, estenosis raquídeas y otros problemas degenerativos.

Aunque a lo largo de los años múltiples técnicas han sido propuestas para el tratamiento de la columna degenerativa, las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva son superiores a cualquier técnica. Fundamentalmente porque la técnica quirúrgica es mucho menos agresiva, hay un postoperatorio mucho mejor con menos dolor y menos complicaciones, menos días en el hospital, la recuperación es más rápida, la morbilidad y las secuelas son menores y no hay mortalidad. Todos estos beneficios son debidos al menor daño al tejido vecino y estructuras próximas.

La columna cervical está compuesta por un lado de elementos rígidos como los cuerpos vertebrales y elementos móviles como los discos intervertebrales y la unión de una vértebra con otra a través de las facetas articulares. Pero debido a la edad se producen numerosos cambios en estos elementos. Los discos pierden agua y pierden por un lado elasticidad y por otro altura, y el ligamento común posterior se proyecta en el canal raquídeo disminuyendo su diámetro y aparecen los osteofitos que comprimen posteriormente el saco dural y a nivel del agujero de conjunción comprimen la salida de las raíces nerviosas. En lo que se refiere a la columna cervical, las indicaciones de la cirugía ocurren cuando persiste o reaparece el dolor en algún miembro superior o parestesias importantes que no ceden con tratamientos conservadores, también cuando existe un déficit neurológico progresivo y los estudios de imagen demuestran una compresión clara fundamentalmente un TAC o MRI.

Aunque las técnicas de cirugía de columna mínimamente invasiva (MISS) para el tratamiento de la patología cervical son múltiples (endoscopia, nucleoplastia, microcirugía abordaje anterior, abordaje posterior, etc.), nosotros prácticamente usamos sólo el abordaje anterior con microcirugía, es decir, extirpación del osteofito u osteofitos, disectomía y en la mayoría de los casos fijamos con un injerto metálico o caja de Peek o disco cervical artificial. Solamente en los traumatismos colocamos placas y tornillos. El abordaje posterior también lo realizamos con foraminotomía y disectomía en los discos muy laterales y bajos (C6 C7, C7 D1) sin implantes.

En la región lumbar y en la tercera edad la mayoría de los pacientes presenta un proceso degenerativo que es la estenosis del canal lumbar, aunque también podemos encontrar hernias discales lumbares en esta edad, tumores y fracturas que generalmente son en el sexo femenino y por osteoporosis y que se describen en otro capítulo.

La estenosis de canal produce un cuadro característico de dolor lumbar acompañado de cruralgia o ciática o bien con trastornos parestésicos en miembros inferiores. Es un cuadro de claudicación neurógena, en el que los enfermos se tienen que parar cuando caminan 50, 100, 200 metros, etc. porque aparecen los síntomas. El tratamiento la mayoría de las veces es quirúrgico. Hasta hace poco tiempo se realizaban laminectomías descompresivas y en la mayoría de los casos se colocaban tornillos transpediculares y barras o placas para fijar la columna vertebral. Desde hace poco, el empleo de dispositivos interespinosos ha cambiado completamente el panorama. Consiste en colocar espaciadores percutáneos (In Space o Aperius) o bien realizar descompresiones microquirúrgicas con foraminotomías, flavectomías y colocamos estos espaciadores (Coflex, Omega, StenoFix, Aspen, etc.). Estos espaciadores aumentan el diámetro del canal espinal y de los agujeros de conjunción, y evitan que se vuelvan a cerrar y compriman las raíces nerviosas.

En nuestra casuística hemos tratado 300 casos de pacientes mayores de 65 años con estenosis del canal lumbar operados en los últimos cinco años con MISS. No había una clara diferencia en cuanto al sexo y todos los pacientes tenían dolor lumbar, 85% se irradiaba a uno o a los dos miembros inferiores y el 95% tenía dificultad para caminar y el 15% trastornos para orinar. A 175 se les operó de un nivel y a 125 de dos niveles. El tiempo de operación variaba entre 45 y 60 minutos. No se transfundió sangre en ningún caso y la duración media del ingreso fue de 48 horas. En los resultados comprobamos que el 80% mejoró de su claudicación neurógena, que los síntomas mejoraron en el 90% de los casos y que el nivel de satisfacción fue del 80%.

Es una cirugía muy rápida y prácticamente sin complicaciones, aunque como toda intervención, cuando se colocan prótesis pueden ocurrir infecciones. Excepcionalmente es necesario fijar la columna vertebral con tornillos transpediculares, esta técnica se puede hacer con MISS, es decir, estos tornillos son colocados percutáneamente.

Las ventajas de la MISS en la tercera edad son de menores complicaciones, reducción de infecciones, menores trombosis venosas, reducción de inestabilidad, menores complicaciones pulmonares (atelectasia, neumonía, embolias pulmonares, etc.), menores problemas digestivos como gastritis, úlceras o íleo paralítico y menos complicaciones urinarias. También resulta importante que no hay pérdida de sangre, no hay dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria es inferior, hay una clara reducción en el tratamiento con analgésicos y las incisiones de piel resultan muy pequeñas.