La Sanidad pública no es ese lugar donde los médicos siempre deciden "según la evidencia científica", ni tampoco es "el mejor lugar para ser atendidos", como la describe la ministra de Sanidad, Mónica García. Tiene carencias que no pueden ocultarse, por mucho que se insista en no verlas.

Pasando por alto las listas de espera de récord que acumula nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto para ver a un especialista como para una cirugía no urgente –e incluso para acceder a la atención primaria– España está a la cola de Europa en el acceso a medicamentos innovadores, con un retraso de 661 días desde que los aprueba la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés). Una situación que contrasta con Alemania (126 días), con Dinamarca, (169) o con Reino Unido, con 347 días.

Además, en nuestro país solo se da luz verde al 50% de estos tratamientos, y aproximadamente a la mitad de sus indicaciones.

En el caso de los tratamientos oncológicos innovadoresla situación es aún peor, con 725 días de espera para los pacientes españoles. Alemania se sitúa también a la cabeza de Europa en cuanto a menor tiempo para el acceso. En España, la disponibilidad pasó del 61 a un 57% en el año 2023, mientras que en Francia y Alemania es del 72 y 98%, respectivamente.

En una situación similar están los medicamentos para las enfermedades poco frecuentes (también conocidas como enfermedades raras). El SNS ha incluido en la financiación pública el 89% de los aprobados por la EMA. Sin embargo, aún quedan fuera 46, de los que un 39% lleva más de tres años esperando ser incluidos.

Aunque los máximos responsables de Sanidad reniegan de estas cifras –que proceden del informe de Indicadores de acceso a terapias innovadoras en Europa 2023 (W.A.I.T. Indicator), que se realiza por Iqvia, entidad independiente, con datos públicos– y llevan tiempo anunciando que quieren hacer los suyos propios, la realidad es que la que es.

Sin un plan de mejora

Pero este retraso es solo el inicio de una carrera de obstáculos que separan al paciente/ usuario de la Sanidad pública en España del mejor tratamiento disponible para su patología.

Un intrincado laberinto de aprobaciones, evaluaciones, protocolos, comisiones e informes en los que se aplican, con férrea disciplina, criterios de coste- efectividad, tal y como se proponía en el "Plan para la Consolidación de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de los Medicamentos en el SNS", puesto en marcha a finales del 2020, el cual introducía cambios en los IPTs en cuanto a la gobernanza y en cuanto al contenido, incluyendo en estos el análisis de coste-efectividad.

Este Plan fue anulado por una sentencia de la Audiencia Nacional de 26 de junio de 2023, y, desde entonces, no se ha aprobado normativa alguna que establezca un sistema de precio y financiación que asegure a los pacientes en España un acceso efectivo y equiparable, en tiempo y disponibilidad, al que tienen los pacientes en países de nuestro entorno.

Un informe obsoleto

De hecho, tanto Sanidad como algunas comunidades autónomas se rigen, de manera oficiosa, por los criterios de coste-efectividad propuestos en un estudio canario publicado hace casi una década en el que se estableció que el umbral para que el medicamento o terapia fuera coste-eficiente debía estar entre los 20.000 € y los 25.000 € anuales por paciente. Sin embargo, a la luz de las innovaciones que se han conseguido, por ejemplo, en el tratamiento del cáncer, en la última década, el coste medio por paciente/año de una terapia se sitúa entre los 60.000 y los 100. 000 euros.

Resultado de esos criterios desactualizados han sido muchas de las decisiones de rechazo de nuevos tratamientos y tecnologías, tanto en cáncer como en otras patologías, por parte de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), que este periódico ha ido denunciando puntualmente.

El argumento comodín de la CIPM es el de rechazarlos por "criterios de racionalización del gasto público e impacto presupuestario en el SNS". Pero esos criterios, ni son oficiales ni púbicos.

Si seguimos avanzando en el laberinto nos encontramos con más frenos, como los informes de evaluación de medicamentos, los IPTs, las Guías Farmacoterapéuticas (GFT), los sistemas de "ayuda a la prescripción electrónica" o los visados.

Según la normativa estatal, estas herramientas deberían servir para orientar y apoyar la actividad profesional de los médicos pero, en la práctica, funcionan como barreras para coartar su capacidad de prescripción y, en consecuencia, el acceso de los pacientes a los medicamentos.

Doble y triple evaluación

Además, en nuestro país se produce la paradoja de que, un medicamento aprobado por la EMA, autorizado posteriormente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) e incluido en la prestación farmacéutica del SNS por el Ministerio de Sanidad, se somete, posteriormente, a una doble (y hasta triple) evaluación por parte de expertos mucho más locales.

Y esto se produce a tres niveles: en las comisiones autonómicas de evaluación y uso de los medicamentos, en la comisión farmacoterapéutica de cada hospital y en los comités de evaluación de nuevos medicamentos en Primaria.

Las comisiones autonómicas emiten criterios de uso de los medicamentos; elaboran, difunden y promueven la implantación de protocolos e IPTs y establecen la posible inclusión de medicamentos en la GFT de los hospitales. Sus indicaciones son, en la práctica, de seguimiento obligado.

Las comisiones farmacoterapéuticas, presentes en la mayoría de los hospitales, evalúan la incorporación de nuevos medicamentos a las GFT y, aunque los especialistas de ese centro pueden, en teoría, prescribir medicamentos no incluidos en ellas, en la práctica es muy poco probable que lo consigan.

En tercer lugar están las comisiones de Primaria, que elaboran sus informes en base a estimaciones de eficacia, seguridad y coste y, aunque, nuevamente en teoría, sus recomendaciones son "orientativas" para la prescripción, su seguimiento repercute en los incentivos profesionales.

Visado farmacéutico

Si hay un especialista en España cuya libertad para prescribir está más limitada por factores economicistas es el médico de Primaria. Esas barreras están presentes, de manera "orgánica", en las herramientas que utiliza en su día a día: algoritmos y programas informáticos dentro de la prescripción electrónica que le disuaden de prescribir medicamentos más caros en pro de los más económicos. Los incentivos a la prescripción por principio activo y las penalizaciones por elegir la innovación están también a la orden del día.

Otro elemento que condiciona sus elecciones es el denominado "visado farmacéutico", que no está basado en la evidencia científica sino en criterios desactualizados y que nadie entiende.

El actual sistema de visado farmacéutico se implantó en España en el año 1978, con el objetivo de establecer un control previo sobre la prescripción de determinados fármacos y permitir así una incorporación escalonada de la innovación.

"Actualmente y en la práctica, el visado no responde de forma mayoritaria a criterios clínicos o de seguridad del medicamento, sino a criterios económicos, al ser los medicamentos para los que se requiere el mismo, en su mayoría, fármacos de alto impacto presupuestario", señala un documento de posicionamiento sobre el tema de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). Aunque la denegación de visados es muy dispar entre grupos terapéuticos o áreas geográficas, se calcula que puede producirse en alrededor de un 10% de las prescripciones.