CART-T: La terapia génica que pone en jaque al sistema sanitario

Su financiación adopta la fórmula de riesgo compartido: si en 18 meses no hay resultados se devuelve la cantidad abonada

Si los científicos suelen decir que la labor investigadora no es precisamente un camino de rosas, la implantación de los hallazgos científicos en la práctica tampoco lo es. Acaba de aprobarse en España el primer tratamiento para el cáncer con células del propio paciente, reconvertidas en exterminadoras de células malignas. La cuestión es cómo llegará a los afectados.

Todos los expertos con los que A TU SALUD ha hablado se muestran de acuerdo en que este año, la cumbre de la hematología mundial (el congreso de la Sociedad Americana de Hematología, ASH), que acaba de celebrarse en San Diego (California, EEUU), ha sido «el congreso de las CAR-T». El entusiasmo por la eficacia de esta terapia en casos para los que no había opciones anteriormente es general. El próximo mes de febrero la Asociación Europea de Hematología (EHA) y la Sociedad Europea de Trasplante de Médula (EBMT) van a celebrar un primer encuentro dedicado únicamente a las terapias con CAR-T.

¿Cuánto va a costar?

El precio y el número de candidatos a recibir la terapia son determinantes. En España, el tratamiento va a costar 320.000 euros por paciente. Expertos de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) consultados por A TU SALUD estiman que sumando las dos indicaciones actuales de la terapia con células CAR-T (leucemia linfoblástica aguda de células B y linfoma B difuso de célula grande) el número de potenciales candidatos a ser tratados en España es de 1.100.

El presidente electo de la SEHH, Ramón García Sanz, matizaba que ese número de pacientes no va a alcanzarse «hoy», pero está de acuerdo en que la indicación llegaría aproximadamente a esa cifra en un tiempo (los casos a tratar deben cumplir ciertos requisitos). El precio final tampoco será exactamente ése.

Como el pago de la terapia corre a cuenta de cada comunidad autónoma, las negociaciones posteriores, bien por regiones o por grupos hospitalarios, pueden hacer que varíe. Las negociaciones con el Ministerio de Sanidad son sólo la primera parte del proceso. Cuando el Ministerio hizo público su plan estratégico para la implantación de las terapias CAR-T los representantes de las consejerías de salud de varias comunidades autónomas protestaron no sólo porque no se hubieran asignado unos fondos específicos sino, sobre todo, porque en todo el documento no se aborda una cuestión tan importante como la financiación.

Al final, la fórmula por la cual se ha autorizado el uso de esta terapia puntera en el sistema público de salud es el riesgo compartido, que en este caso concreto es un modelo de pago por resultados. El principio es que se paga lo que funciona, pero los detalles no son fáciles de definir. En España, cuando las células ya modificadas y preparadas para ser infundidas en el paciente lleguen al hospital, la comunidad autónoma tendrá que abonar la primera mitad del tratamiento. Si pasados 18 meses el paciente no está en una situación de «respuesta completa», se recuperará ese primer pago, y el fabricante no cobrará nada, según han declarado fuentes cercanas al proceso de negociación.

Los números «bailan»

Es posible que el precio del tratamiento cambie durante las negociaciones con las comunidades, pero además cuando se aprueben otras terapias basadas en el mismo principio –se esperan al menos dos– y desarrolladas por otras compañías, las CAR-T podrían estar disponibles en condiciones distintas en los diferentes hospitales españoles autorizados para su empleo. El número de pacientes también tiene visos de cambiar, y mucho. Uno de los hematólogos presentes en San Diego mostraba una mezcla de entusiasmo y preocupación por lo que va a venir en términos de nuevas indicaciones.

Este tipo de terapia no va a quedarse aquí, y está empezando a estudiarse en tumores sólidos. «En el próximo congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su acrónimo en inglés) se van a ver resultados de terapia con CAR-T en cáncer de ovario, pulmón, próstata y mama ¿Cómo vamos a pagar, al precio actual, el tratamiento de un 1-2% de la población?», se preguntaba.

En el congreso de la ASH se dio a conocer, entre otros muchos estudios, uno que asegura que el perfil de coste-efectividad de administrar terapias CAR-T es positivo. Los autores del trabajo eran un equipo de investigadores en el cual colaboraron expertos en el campo de la economía de la salud de varios centros estadounidenses. Según plantean, este tratamiento ha supuesto un cambio radical en los avances del cáncer, en relación con su coste. Repasando las nuevas terapias para el cáncer descubiertas en las últimas décadas, reconocían que el precio de los medicamentos ha sido mucho mayor que los beneficios que aportaban a los pacientes (en términos de aumentar la supervivencia).

Según su análisis, «la mayor parte de los tratamientos desarrollados desde 1995 ofrecen mejoras marginales en la supervivencia con un aumento significativo de los costes». Hasta la llegada de las terapias CAR-T. De ellas dicen que son sustancialmente más efectivas que los nuevos tratamientos que han ido apareciendo, no sólo para las enfermedades hematológicas, sino para el cáncer en general.

Dada la altísima eficacia del tratamiento, y lo caro que es de por sí tratar el cáncer, la conclusión de estos expertos no sorprende. Es cierto que tampoco responde a cómo pagar (al precio en vigor) el abordaje de muchos pacientes más. José María Moraleda, hematólogo del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia y ex presidente de la SEHH, valoraba así la situación: «Las terapias CAR-T son un hallazgo científico que pertenece a los pacientes, tendremos que encontrar la forma de que lleguen a todos los que las necesitan». «Curar con células es algo que antes ni los médicos, ni la industria, ni los gestores se habían planteado. Estamos todos aprendiendo en un campo completamente nuevo, aunque algunos investigadores le hayan dedicado años. Tendremos que hacerlo juntos», añadía. «Estas terapias son una transformación, y estamos viendo su valor en términos de ofrecer a pacientes que se habían quedado sin opciones una oportunidad de vivir», decía al respecto Joseph Alvarnas, presidente del Comité de Práctica de la Sociedad Americana de Hematología otro de los expertos que habló en el encuentro científico. A continuación, Alvarnas advertía que los investigadores están empezando a identificar las limitaciones de estas terapias.

Glucosa: un GPS celular

Una línea de investigación que también se debatió en el encuentro de la ASH y que José María Moraleda, que es coordinador de la española Red de Terapia Celular (TerCel) considera particularmente interesante es la «glucobiología». A la disciplina le viene el nombre de la glucosa, que circula por todo el organismo y que interviene en multitud de procesos, incluidos algunos que guardan relación con la acción terapéutica de las células CAR-T en su búsqueda y eliminación de células malignas. La glucosa está en la superficie de la membrana de las células. Esa glucosa, los azúcares que están en nuestras células, funcionan como «ligandos», ayudan a las células a orientarse. Eso significa que pueden ser dianas terapéuticas: pueden modificarse para que un medicamento actúe sobre las células, para que encuentre su camino hasta ellas. La glucoingeniería puede mejorar la eficacia y la seguridad de las CAR-T, haciendo que se dirijan a la médula, e incluso reduciendo el número de células necesario para obtener los mismos beneficios terapéuticos. «Esa estrategia podría aumentar su eficacia, reducir los riesgos e incluso los costes, y mucho», apunta Moraleda.

El equipo de Robert Sackstein en la Universidad de Harvard (EE UU) ha empezado a practicar «glucoingeniería»: modifican la glucosa de células sanguíneas poniéndoles lo que él llama un GPS para que se detengan ante un estímulo concreto. El propio Sackstein lo explicó en el encuentro. Hablando con A TU SALUD poco después de su intervención, este experto se refería a su investigación como una estrategia que podría ayudar a las células CAR-T y a combatir esas primeras limitaciones a las que Alvarnas se había referido. «Estamos construyendo una especie de GPS para las células CAR-T», explicaba. La velocidad a la cual se desplazan las células por el riego sanguíneo es de vértigo, cientos de kilómetros por hora, y necesitan frenarse, los frenos moleculares de esas células son azúcares. Tal como recordaba Sackstein, todos los tratamientos médicos entrañan algún tipo de riesgo. Para él es imperativo conocer mejor y perfeccionar la acción de las células CAR-T, ganando eficacia y reduciendo los efectos adversos, que pueden ser muy graves.

«Las células CAR-T no saben cómo migrar al lugar en el cual está la enfermedad. En leucemia el tejido dañado es la médula ósea. Hay que llevar la migración de las células al tejido enfermo para que el tratamiento sea más localizado, seguro y eficaz. La glucobiología cuenta con las herramientas para conseguirlo, pero la comunidad de hematólogos y la de glucobiólogos han ido cada una por su lado. En toda mi carrera yo he tratado de aunarlos», contaba. El título de su sesión era: «Glucobiología en la hematología: la próxima frontera».

Otros hallazgos relevantes destacados por los expertos han sido la aplicación de la genómica en la Hematología del día a día. También se está valorando cuáles son las mejores estrategias para usar los medicamentos nuevos, en qué momento de la enfermedad y cuáles son las mejores combinaciones para emplearlos con la máxima eficacia.

ORGULLO PATRIO

Las presentaciones de médicos españoles en el congreso anual de la sociedad científica ASH (Sociedad Americana de Hematología) han sido abundantes. Dos hematólogos españoles: Guillermo Sanz y Jesús María Hernández, lideran la principal base de datos de Hematología del mundo, auspiciada por la Unión Europea, y en la que participan hospitales, asociaciones de pacientes, autoridades y compañías farmacéuticas. La plataforma, que se llama Harmony, va a servir para elaborar el mapa del cáncer hematológico en Europa con más de 100.000 pacientes, y va a ofrecer información mejorada sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos aprovechando ingentes cantidades de datos (big data). En San Diego celebraron varios encuentros. Ana Villalba, residente en el Hospital La Fe (Valencia), donde ejerce Sanz, ha recibido un premio de la ASH a las mejores comunicaciones de jóvenes investigadores durante el congreso. Robert Sackstein, de la Universidad de Harvard, ha sido uno de los expertos que ha destacado el liderazgo de los especialistas españoles. «La Red de Terapia Celular TerCel es un excelente ejemplo. Son 400 investigadores en la vanguardia de la Hematología internacional. No entiendo que en España cada comunidad autónoma quiera ir por su lado. Cuando trabajan juntos son los mejores del mundo».

«TRATAR MENOS PERO TRATAR MEJOR»

En el último congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) se han presentado datos de diversos estudios que, aunque se centraban en enfermedades muy diferentes, tenían en común la búsqueda de mejorar la vida de los pacientes restando tratamientos o procedimientos médicos. En las nuevas combinaciones de fármacos, por ejemplo, se han buscado fórmulas para retirar alguno de ellos sin reducir la eficacia, con buenos resultados. En otros casos, se ha estudiado la posibilidad de reducir los ciclos de quimioterapia (de seis a solo cuatro), también protegiendo la eficacia del tratamiento. El estudio Medalist fue uno de los que destacó el propio comité organizador en boca de Robert A. Brodsky, del comité ejecutivo de la ASH. Este trabajo analizó los beneficios de tratar con un nuevo medicamento a los pacientes con síndromes mielodisplásicos. El tratamiento habitual exige que estas personas se sometan constantemente a transfusiones sanguíneas, con las molestias y posibles complicaciones que eso acarrea. Maria Domenica Cappellini, de la Universidad de Milán (Italia), presentó los resultados destacando que se puede reducir el número de transfusiones a algo menos de la mitad. «El 38% de los pacientes que tratamos no necesitaron ni una transfusión durante ocho semanas como mínimo», indicó. También en esta ocasión hay participación española.