La coordinación entre Vall d’Hebron y la Primaria reduce a la mitad las vistas a urgencias de los pacientes crónicos complejos

El 30% de los 350 pacientes adultos que son atendidos diariamente en las urgencias de Vall d’Hebron responden a un mismo perfil: son enfermos crónicos complejos que han sufrido alguna descompensación.

Éstos representan un volumen muy importante de los pacientes que acuden a este servicio, lo que contribuye a la congestión del mismo, pero, sobre todo, pone de manifiesto la necesidad de ofrecer a estas personas una atención más personalizada y un seguimiento más minucioso para evitar, precisamente, que éstos tengan que acabar acudiendo a urgencias.

“Uno de los grandes problemas a abordar es el de las personas mayores que acumulan patologías crónicas, en algunos casos complejas, que frecuentan las urgencias cuando se descompensan”, comentó ayer el conseller de Salud, Manel Balcells, especialmente por cuanto se está evidenciando un envejecimiento de la población.

Es por ello que, Vall d’Hebron y Atención Primaria de Barcelona Ciudad, del Instituto Catalán de la Salud, han puesto en marcha el programa multinivel del Área Integral de Salud Barcelona Norte, un nuevo modelo de atención específico para este perfil de paciente, el cual, más allá de ser un instrumento básico en lo relativo a la descongestión de las urgencias, pretende mejorar la atención y la calidad de vida de estas personas a través de la prevención de esas descompensaciones.

Éste se implementó hace ya seis meses en relación a los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MPOC), aunque la intención del Departamento de Salud es replicarlo en todo el territorio y ampliarlo a otras patologías, y se fundamenta en la coordinación y colaboración entre los diferentes niveles asistenciales: la atención primera, la intermedia ambulatoria y la hospitalaria, con independencia de la titularidad de cada uno de estos dispositivos.

En este contexto, juega un papel clave la figura del gestor de casos, puesto que es quien se encarga de identificar a aquellas personas candidatas a formar parte del programa de mulifrecuenciación y es la persona de referencia para pacientes y cuidadores dentro del sistema sanitario. Así, cuando una persona con insuficiencia crónica o MPOC acude al menos dos veces en seis meses a Urgencias de Vall d’Hebron por alguna descompensación, el gestor de casos pone en marcha el proceso de estudio y valoración de su situación clínica para que los profesionales y especialistas médicos definan un plan de atención concreto para ese paciente y determinen si éste debe ser atendido desde la primaria, la intermedia ambulatoria o bien es necesario un reingreso hospitalario.

“La condición clínica del paciente es la que condiciona qué equipo ha de intervenir en cada momento”, comentó al respecto el doctor Albert Salazar, gerente del Hospital Vall d’Hebron, durante la rueda de prensa de presentación de este programa, para continuación indicar que “el hospital tiene una vocación comunitaria y de integración y, en este contexto, trabaja de forma coordinada con todos los actores del territorio en favor de los los pacientes crónicos pluripatológicos y mutifrecuentadores”.

Es decir que, gracias a este nuevo modelo organizativo, se logra canalizar al paciente hacia aquel recurso que le garantice una mejor atención y que, en consecuencia, minimice sus visitas a urgencias puesto que reduce las posibilidades de que se produzcan descompensaciones. En este sentido, Elena Laorden, gestora de casos en el ESIC-Casernes-Vall d’Hebron, indicaba que “en función del momento y la condición clínica en la que se encuentre el paciente, le ofrecemos el recurso más idóneo para él”. “Se trata de una atención personalizada”, aseguraba Laorden, quien ponía de relieve el seguimiento continuado que se realizada a estos pacientes para poder valorar, en función de las circunstancias, su posible canalización a otro recurso sanitario o un cambio en la intervención.

Además, este sistema organizativo, permite a los pacientes disponer de una persona de referencia dentro del sistema sanitario, como es el gestor de casos, a la que se pueden dirigir ante cualquier consulta, duda o contratiempo y ofrece el marco adecuado para poder llevar a cabo educación sanitaria, tanto a los pacientes como a sus cuidadores.

Más calidad de vida

En los seis meses que el programa lleva en funcionamiento, de los 350 pacientes que han entrado en el mismo, 117 han sido derivados a la atención primaria y han ingresado en urgencias un 50% menos. Este es el caso, por ejemplo, de Engracia Capilla, de 81 años, que acudió al médico por estar constipada y tuvo que ingresar en Vall d’Hebron y más tarde en San Rafael por arritmias.

Tras un tiempo hospitalizada, fue dada de alta, pero estando ya en casa tuvo que acudir hasta en dos ocasiones a urgencias por el mismo motivo, razón por la cual se decidió su incorporación al programa de multifrecuenciación, en el marco del cual se optó por su atención en el ESIC Casernes. “Ahora vengo cada mes o mes y medio a la visita de control en Casernes, en la que el médico me valora y decide cuántas pastillas he de tomar y cómo ha de ser mi tratamiento”, explica Engracia, quien asegura que “desde entonces, ya no he vuelto a ir a Urgencias, tampoco se me han vuelto a hinchar las piernas, cuando era algo habitual, y además he bajado de peso”. Asimismo, destaca que “ahora, si me pasa algo, ya sé a quién y dónde acudir y el ESIC Casernes me queda más cerca de casa que Vall d’Hebron”.

En definitiva, este modelo de atención está dando muy buenos resultados, así que, tal y como señaló en rueda de prensa el conseller Balcells, la idea es “replicar el ejemplo de Vall d’Hebron y llevar este modelo de atención integrada y su manera de orientar la coordinación entre niveles asistenciales al resto del territorio”. El objetivo es “poner al paciente en el centro y los recursos, a su alrededor”, añadía.