Coronavirus, inflamación y trombosis, la tormenta perfecta

La inflamación provocada por el Covid-19 como consecuencia de una infección generalizada lleva a la formación masiva de trombos que dañan los órganos y empeorando el pronóstico de los pacientes

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Si al principio se habló de los problemas respiratorios provocados por el Covid-19 y, después, se puso el foco en el proceso inflamatorio que causa el nuevo coronavirus, ahora es la trombosis la que cobra protagonismo en esta lucha sin cuartel contra el SARS-CoV2. Y es que se ha visto que las personas hospitalizadas por este motivo tienen mayor riesgo de padecer enfermedad tromboembólica o isquemias, especialmente los ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

Hay casos, como el del político de Vox, Javier Ortega Smith, que pese a que había anunciado que había superado la enfermedad el pasado mes de abril tuvo que ser ingresado de urgencia por culpa de trombos en piernas y pulmones provocados por el coronavirus.

«La alteración en la coagulación es inherente a todas las enfermedades por coronavirus, ya lo vimos con el SARS, con el MERS, y ahora con el SARS-CoV2. Las complicaciones trombóticas son un fenómeno frecuente en el Covid-19 y hasta un 25% de los pacientes ingresados presentan tromboembolismo pulmonar», cuenta José Antonio Páramo, presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH). La importancia de este proceso se explicaría de la siguiente forma: «En los últimos años, se ha acuñado el concepto de inmunotrombosis para describir la interacción entre el sistema inmune y el de coagulación como respuesta a la infección por microorganismos, para evitar su propagación. Cuando se activan indiscriminadamente estos mecanismos, como consecuencia de una infección sistémica se produce el cuadro denominado coagulación intravascular diseminada (CID), caracterizada por la presencia de depósitos masivos de fibrina en la circulación, lo que conlleva daño orgánico y empeora el pronóstico de los pacientes», explica Páramo. Es decir, se activa la coagulación de forma indiscriminada como consecuencia de una infección generalizada, lo que produce trombos de forma masiva en la circulación, y esto lleva al daño de los órganos y empeora el pronóstico de los pacientes.

Las razones por las que se estaría registrando una mayor incidencia de esta activación de la coagulación en pacientes con Covid-19 respondería a varios motivos. «Se está viendo una relación entre el coronavirus y trombosis por varias causas. La primera, porque es una enfermedad grave que condiciona el descenso en los niveles de oxígeno en sangre y esto puede favorecer en un enfermo que se produzca isquemia. La segunda razón es porque en el cuerpo existe un equilibrio entre la formación y la destrucción de trombos y éste se altera con la aparición de infecciones agudas. En concreto en el Covid-19 por la “tormenta de citocinas”. En algunas enfermedades se ha visto que este hecho produce un cuadro de coagulación intravascular diseminada que aparece en infecciones bacterianas y víricas secundarias al coronavirus», explica Ángeles Blanco, coordinadora del Grupo de Trabajo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). «Otros dos aspectos por los que se pueden producir en estos casos son como consecuencia de los fármacos dados para tratar el Covid-19, así como por la interacción con otros medicamentos empleados para prevenir infartos o ictus», continúa.

Dedos gangrenados

«La inflamación aguda tiene una relación estrecha con la trombosis, son dos fenómenos fisiopatológicos que van juntos, aunque no siempre que hay inflamación se produce trombosis pero sí es un factor de riesgo –añade Pascual Marco, vicepresidente segundo de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia y jefe del Servicio de Hematología del Hospital General de Alicante–. Lo que ocurre en los pacientes críticos es que la reacción inflamatoria sistémica daña las células del endotelio y esto activa la coagulación. Esta activación de la coagulación da lugar a microtrombosis y esto, a su vez, lleva al fallo multiorgánico». Esta teoría fue corroborada esta misma semana por un artículo publicado en «The Lancet».

«Es cierto que existen manifestaciones trombóticas serias, no sólo en manos y pies sino que también esto produce la alteración de los órganos, como el hígado o el riñón porque se trombosan los vasos. A lo mejor estas manifestaciones tienen sentido porque se infectan los las células endoteliales de los vasos sanguíneos ya que mantener el equilibrio entre la formación y la destrucción de trombos es una de sus funciones. Esa es la hipótesis, que la disfunción endotelial fuera la causante de esta evolución nefasta hacia una coagulopatía», corrobora la experta.

Las primeras autopsias realizadas en Italia en pacientes fallecidos por esta enfermedad, además de una reacción inflamatoria tremenda en el pulmón, han visto en algunas áreas microtrombosis que sólo se pueden registrar de esta forma. «En estas necropsias se ha visto fibrina en el corazón, los riñones o el hígado, lo que confirma la importancia de la activación de la coagulación en diversos órganos», señala Páramo. «Necesitamos hacer más para ver el papel de estas microtrombosis», añade Blanco.

Tratamiento preventivo

Todo este conocimiento ha llevado a actuar de forma preventiva en estos pacientes para evitar la activación de la coagulación mediante profilaxis antitrombótica. Por eso, continúa el presidente de la SETH, «a todos los pacientes hospitalizados por Covid-19 se les da de forma sistemática heparina en dosis profilácticas. En caso de que se produzcan trombos, entonces recurrimos a las dosis terapéuticas».

Sin embargo, y como apunta Blanco, «todos estamos de acuerdo con dar dosis profilácticas de heparina en pacientes de Covid-19. En lo que hay más discusión es en qué hacer en aquellos en los que aún no se han producido trombosis pero aparecen datos de riesgo, si en esos casos hay que aumentarles la dosis de heparina o no». Para tratar de estandarizar el abordaje de los pacientes Covid-19 la SETH ha publicado esta semana un protocolo de actuación. «No podemos andar dudando, tenemos que ser contundentes en esto y administrar heparina profiláctica a todo paciente hospitalizado por sistema. Aunque casi desde el principio de la crisis se ha ido implementando progresivamente este tratamiento ahora hemos publicado un protocolo para poner orden sobre su actuación», concluye Páramo.

¿Qué es el dímero D?

Dímero D es el nuevo término a tener en cuenta en esta pandemia. ¿Y por qué? Pues porque actuaría como un marcador capaz de predecir la evolución de la enfermedad. «El dímero D es un producto de degradación de la fibrina. Sabemos, por estudios llevados a cabo en Wuhan, que las personas que presentan un dímero D elevado tienen peor pronóstico. Tenerlo por encima de 3.000 ng/mL se asocia a un riesgo 18 veces superior de mortalidad que los que no», señala el presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. Lo normal es tener menos de 500 ng/mL y a partir de 1.500 se considera ya que está alto.