Revolución en el tratamiento del cáncer de vejiga después de 30 años sin novedades

El protagonismo inevitable de la pandemia del Covid-19 y el hecho de que, precisamente por el coronavirus, este año se haya tenido que celebrar on line no han evitado que ASCO, el congreso de la Sociedad Americana de Oncología Médica y, a la sazón el más importante de medicina del mundo, haya presentado los grandes avances producidos en esta enfermedad. Aunque algo descafeinado –es innegable que en primera línea sigue el SARS-CoV2– ha vuelto a ser el escenario en el que se han hecho públicos ensayos en diferentes tumores que cambiarán el estándar de tratamiento habitual hasta ahora usado en ellos, como en los de colon, pulmón y, especialmente vejiga, un cáncer en el que apenas había variado su abordaje en los últimos 30 años. Y todo ello, además con un marcado acento español, pues tres de los cinco estudios que se presentan en la sesión plenaria (en la que se destacan los más importantes de todo el congreso) tienen una destacada participación nacional, lo que pone de manifiesto el buen lugar que ocupa la Oncología de nuestro país.

El de vejiga es el cuarto tumor en número de diagnósticos en España: se detectan aproximadamente unos 30.000 nuevos casos cada año. El 70% de ellos está localizado y se puede tratar con una operación relativamente sencilla y se consigue controlar la mayoría de veces. Sin embargo, en los casos en los que llega a metástasis este tipo de tumor se trata con quimioterapia basada en cisplatino, un abordaje que se viene usando desde los años 90, algo totalmente anómalo, ya que en estos años ha habido mucha evolución con la aparición de la inmunoterapia o las CAR-T.

Para poder actualizar esta pauta, se puso en marcha el estudio Javelin en pacientes con cáncer de vejiga metastásico candidatos a un tratamiento de mantenimiento. El trabajo proponía dar a estos pacientes una inmunoterapia –avelumab– tras la quimioterapia habitual. Así, después de 4-6 ciclos de quimio a los que no progresaban se les aleatorizaba a recibir la inmunoterapia como terapia de mantenimiento. En la actualidad a estos pacientes simple mente se les mantiene en observación. Y los resultados han sido espectaculares.

«Es todo un hito. Se ha visto que aumenta la supervivencia global y en primera línea. Consigue 21,4 meses frente a 14,3, lo cual es un incremento muy considerable. Y no sólo eso: vale para todos los pacientes con este tumor. Se va a trasladar de forma inminente a la práctica clínica», asegura Isabel Echavarría, secretaria científica de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). «Se ha visto que el mantenimiento eleva la supervivencia global al menos al 50%. Es además un tratamiento en primera línea, lo que va a impactar mucho en los pacientes. Por eso se ha convertido en el nuevo estándar y este estudio lo convierte en el tratamiento de referencia», coincide Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica del MD Anderson Cancer Center de Madrid, quien ha formado parte del estudio como investigador.

Grande presentó, además, los resultados del estudio Dutreneo, también en vejiga, que se desarrolla en más de 10 hospitales españoles y que coordina. En este caso el trabajo podría considerarse «el primer paso hacia el tratamiento personalizado en este tipo de tumor», algo ya muy extendido en otras neoplasias, no así en ésta. El trabajo, uno de los cuatro más importantes del año en el área, es el primero que, en este tumor, selecciona pacientes en base a una firma genética. «En función de esta firma de 18 genes clasificamos los tumores en fríos, aquellos que tienen estos genes “apagados”, y calientes, los que los tienen “encendidos”. Hacíamos el diagnóstico de cáncer de vejiga infiltrado en base a esta firma genética. Los fríos los tratamos con el estándar de quimioterapia y cirugía y los calientes los aleatorizamos dando a la mitad la terapia estándar y a la otra una doble combinación con inmunoterapia: durvalumab y tremelimumab», explica.

Y los datos dicen que la eficacia (esto es, pacientes en los que no queda tumor y tienen respuesta completa, que suele ser de entre el 30-40%) en los tumores fríos alcanza el 70%, y en los calientes el 35%, lo mismo con inmunoterapia. «El principal avance es que hemos visto que en los fríos la eficacia de la quimioterapia es muy alta y en los calientes la respuesta es parecida, pero con mucho mejor perfil de seguridad», continúa Grande, que ha realizado el estudio gracias a la Fundación Cris contra el Cáncer.

Cáncer colorrectal

Otro de los estudios más importantes que se han presentado ha sido en cáncer colorrectal metastásico e inestabilidad de microsatélites, un tipo de tumor que afecta al 5% de los cánceres metastásicos para el que muy probablemente habrá un cambio de paradigma en su abordaje. «Es muy relevante porque la magnitud del beneficio clínico (eficacia, seguridad y tolerabilidad del tratamiento) es muy importante en este subgrupo que tiene mucho peor pronóstico cuando se trata con quimioterapia convencional que el cáncer colorrectal sin inmunuoterapia. Es el único subgrupo en este tumor en el cual la inmunoterapia ha demostrado un beneficio», explica Rocío García-Carbonero, del Servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre de Madrid, que ha participado en este ensayo incluyendo un número importante de pacientes (el máximo reclutador español), además de otros centros de Santander, Barcelona y Málaga.

Así, en el Keynote-177, que es como se llama, la mitad de los pacientes recibió el tratamiento estándar con quimioterapia y la otra mitad la inmunoterapia pembralizumab. Y los resultados han sido muy buenos, ya que retrasa la progresión del tumor: si quienes recibieron la quimioterapia pasaban 8,2 meses hasta la progresión, el de la inmunoterapia duplicaba este tiempo, con 16,5 meses y con una tasa de supervivencia libre de progresión a dos años que aumenta del 19% al 48%. «Y, sobre todo, que los que responden son largos respondedores. El 83% de los que recibieron pembralizumab sigue respondiendo frente al 35% de los de quimioterapia», apunta Echavarría, para quien «va a suponer, casi seguro, un cambio de estrategia y a modifi car el tratamiento en primera línea de este tumor metastásico».

Por último, en cáncer de pulmón se ha visto que el tratamiento con terapia dirigida osimertinib después de la cirugía para el no microcítico con mutación EGFR mejoró significativamente la supervivencia libre de enfermedad. El estudio Adaura demuestra que los pacientes con tumores con estadio II-IIIA que recibieron el nuevo fármaco, «el 90% estaban vivos a los dos años sin recurrencia del cáncer, en comparación con el 53% de la rama de control que no recibía nada más», asegura Echavarría: «Es un estudio muy importante. A partir de ahora se va a poder poner este tratamiento, pues hasta el momento no había indicación».