«La cirugía de nervio es una gran desconocida entre el personal sanitario»

El Dr. Miguel Ángel Toledo Romero/ Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Quirónsalud Campo de Gibraltar, Los Barrios (Cádiz), nos responde a 10 preguntas sobre traumatología

1-¿Cuáles son las patologías o daños que precisan microcirugía?

Las patologías más frecuentes son las lesiones de los nervios por traumatismos, ya sean cortes, tracción, fracturas, aplastamientos, etcétera.

2-¿Cuál debe ser la experiencia acumulada del cirujano en este tipo de intervenciones?

El cirujano debe tener un gran conocimiento de anatomía, saber las funciones prioritarias de los miembros y experiencia en microcirugía.

3-¿Cuáles son los principales avances en el campo de la microcirugía?

Creo que el principal avance de la Microcirugía es que se ha hecho rutinaria en nuestros hospitales. Llegándose a un paso más con la supramicrocirugía, donde se suturan incluso los vasos linfáticos de menos de un milímetro de diámetro, como realiza el Dr. Jaume Masià en Barcelona.

4-¿Cómo se planifica este tipo de intervenciones y en qué consisten?

Las intervenciones se planifican con una buena exploración del paciente, con el estudio de las pruebas complementarias (electromiogramas/electroneurogramas, RNM, etcétera) y pensando en priorizar funciones en el miembro afectado. La cirugía de nervio es una gran desconocida entre el personal sanitario, con la creencia de que el nervio periférico es irreparable. La célula nerviosa está formada por un cuerpo neuronal, terminaciones cortas o dentritas y el axón. El soma neuronal se encuentra en la médula o en ganglios posteriores, y cuando este se afecta, el nervio es irreparable por muerte de la neurona. Pero cuando se lesiona el nervio periférico, lo que se lesiona es el axón, es decir, una de las prolongaciones del soma neuronal. El axón de la neurona tiene la misma longitud que el nervio, teniendo axones de más de un metro de longitud.

Los axones van recubiertos de unas células muy importantes que son las células de Schwann que tienen una función muy relevante en la velocidad de conducción de los nervios. Cuando se lesiona un nervio se produce un proceso de degeneración primaria próximal a la lesión y una degeneración secundaria distal a la lesión. Si disponemos los nervios de forma que tengan continuidad las células de Schwann van a jugar un papel importante junto a sustancias neurotróficas en el crecimiento axónal para que se repare dicho nervio. Los cirujanos no podemos influir a nivel celular de momento, pero sí podemos disponer a los nervios con una continuidad y facilitar que este proceso sea lo más correcto posible. Entre nuestras técnicas quirúrgicas disponemos de neurolisis externa e interna, suturas directas, injertos, aloinjertos, conductos y neurotizaciones con el objetivo de que la regeneración axonal sea posible y podamos recuperar la función de dicho nervio.

5-¿Cuáles son los principales desafíos u obstáculos?

El principal obstáculo que tenemos es cuando llegan tarde los pacientes, pues para la cirugía necesitamos un periodo ventana de seis meses. Pasado ese tiempo baja el pronóstico de la cirugía. En cuanto a los reto es evitar la fibrosis de los nervios y de los músculos, así como estimular el crecimiento nervioso a nivel celular. Existen muchos estudios usando diferentes neuroestimuladores, incluso en mi tesis doctoral usamos unos Tubulos con células madres transfectadas con un lenti-virus que segregaba el neurotransmisor VIP para aumentar el crecimiento nervioso, aunque esto todavía se encuentra en fase experimental.

6-¿En qué ocasiones se requiere el empleo de los injertos?

Siempre que la sutura de un Nervio quede en tensión será un fracaso. Por eso ante defectos de longitud de un nervio es preferible usar injertos. Pero los defectos de más de 10 centímetros tienen peor pronóstico que en defectos menores. Para casos que no podamos hacer injertos o precisen una longitud excesiva, realizamos neurotizaciones, que consistiría en coger un nervio o parte de un nervio sano para suturarlo al nervio lesionado directamente.

7-¿Cómo se decide de dónde procede el injerto, del paciente o de otra fuente?

Los autoinjertos son el «gold standard» para reparar un defecto en el nervio, por lo que es lo más frecuente. También podemos usar túbulos sintéticos pero sólo se ha demostrado en la actualidad su utilidad en nervios digitales. Actualmente, desde hace un par de años disponemos de un aloinjerto doblemente descelularizado, pero debido al coste no están autorizados de rutina. Con el paciente se plantean todas las posibilidades razonables de reparación.

8-¿Cómo se reparan y se colocan los injertos en los tejidos dañados?

Una vez que encontramos los extremos del nervio, intentamos que el lecho nervioso sea adecuado para evitar fibrosis, se coloca el injerto un poco más largo que el defecto, y con visión de un microscopio quirúrgico procedemos a suturar el nervio con hilos de 9/0, pegamentos de fibrina o ambos.

9-En este tipo de «reparaciones», ¿en qué patologías o daños se precisa más de una intervención?

Usualmente la cirugía nerviosa es la primera cirugía que se debe hacer posteriormente, una vez establecidos ya los resultados de la cirugía nerviosa, se procede a cirugía secundaria, que son transferencias tendinosas, osteotomías, etcétera.

10-¿Cuáles son las novedades a corto y medio plazo que puede recoger esta especialidad?

Sería osado por mi parte decir que a corto plazo influiríamos en la regeneración nerviosa, pero creo que será el futuro, y no lo veo muy lejos.