Cirugía tiroides: «La monitorización del nervio laríngeo controla su función»

1- ¿En qué ocasiones se interviene quirúrgicamente la glándula tiroidea?

El motivo más frecuente por el que los pacientes llegan a necesitar cirugía lo encontramos tras el estudio de un nódulo aparecido en la glándula, en concreto, podríamos indicarles la intervención en función de la biopsia obtenida, en los casos de cáncer de tiroides, en los casos de biopsia por punción sospechosos de malignidad, o en aquellos casos benignos en los que bien el nódulo es muy grande, o ha crecido en las revisiones, o da clínica por compresión de otras estructuras del cuello. También está indicado operar en algunos casos de hipotiroidismo que no se controla con tratamiento médico, y en los bocios (crecimiento multinodular de toda la glándula) muy grandes o que estén causando síntomas.

2- ¿Cuáles son las secuelas más comunes de esta intervención?

Convendría diferenciar entre consecuencias y complicaciones. De las primeras, tendríamos la necesidad de tratamiento hormonal sustitutivo, es decir, los pacientes tendrán que tomar hormona tiroidea de por vida en los casos en que se extirpa toda la glándula y en algunos casos de extirpaciones parciales. Así, como consecuencia del acto quirúrgico, el paciente tendrá una cicatriz en piel. Como complicaciones, además de las propias de cualquier intervención, en la cirugía de tiroides conviene resaltar la posibilidad de sangrado postoperatorio agudo que, por su localización en el cuello puede impedir respirar con normalidad, necesitando reintervención; asimismo, puede ser necesario tratamiento con calcio después de operarse (hipoparatiroidismo) que puede ser temporal o permanente; y por supuesto, la posibilidad de lesión del nervio laríngeo recurrente, cuya consecuencia es la ronquera o afonía del paciente de forma temporal o permanente.

3- ¿Qué novedades tiene la monitorización continua del nervio laríngeo?

La monitorización intraoperatoria, continua o intermitente del nervio laríngeo recurrente permite al cirujano una mayor seguridad quirúrgica y minimizar los riesgos de lesión del mismo. La monitorización continua ofrece, además, un registro periódico intraoperatorio del nervio, esto es, sin la necesidad de que lo realice el cirujano, de forma automática se emiten impulsos eléctricos sobre el nervio, permitiendo saber si los gestos quirúrgicos que se están realizando pueden encontrarse dañándole.

4- ¿Cómo repercute en el paciente esta acción?

Fundamentalmente en una mayor seguridad de la cirugía. Antes de la monitorización, el único criterio que tenia el cirujano para evitar la lesión del recurrente era su localización visual durante la operación y asegurar la integridad anatómica del nervio durante la misma. A pesar de ello, encontraban parálisis de cuerdas vocales en nervios anatómicamente sin lesiones, debidas a tracciones del mismo, lesiones por calor, inflamación, etc. Con la monitorización tenemos una herramienta más fiable para el control de la funcionalidad del nervio laríngeo.

5- ¿Qué reto presenta para el cirujano?

Técnicamente supone poco cambio, en el caso de la monitorización intermitente solamente se añade el gesto de estimular al nervio para localizarlo. En la monitorización continua es necesario disecar el nervio vago, puesto que es ahí donde se coloca el electrodo, y al recibir información constante durante la intervención, puede obligarte a modificar ciertos gestos técnicos que pueden estar alterando la respuesta nerviosa.

6- ¿En qué consiste?

En tratar al nervio «como un cable eléctrico», al cual al aplicarle pequeñas descargas, genera una acción en el músculo al que inerva (las cuerdas vocales) y nos da información sobre el funcionamiento del nervio. Nos permite saber la amplitud de la respuesta y la latencia de la misma, como en cualquier señal eléctrica y además, durante la intervención, el aparato emite una señal acústica que permite al cirujano conocer la localización y el estado del nervio sin necesidad de mirar el monitor.

7- ¿Cómo interfiere la anestesia general en este proceso?

La anestesia general es, en esencia, la misma que en cualquier procedimiento con anestesia general, con la diferencia de que el paciente debe estar con una mínima relajación muscular. En la intubación se emplea un tubo endotraqueal específico que lleva unos electrodos que se sitúan en las cuerdas vocales para recoger el movimiento de las mismas tras estimular el nervio, por ello la relajación muscular debe ser la mínima necesaria para que esa contracción muscular pueda llevarse a cabo. Por supuesto, esto no influye en la sedación y analgesia del paciente, es decir, va a estar correctamente dormido y no va a sentir ningún dolor como en cualquier otra cirugía.

8- Este proceso, ¿se emplea de forma generalizada en todos los pacientes?

En principio puede aplicarse en todos pero debemos tener en cuenta que hay situaciones en las que el bloqueo neuromuscular se ve afectado, es decir, que podemos tener resultados diferentes en algunos pacientes. Situaciones como la hipotermia, la acidosis metabólica o la acidosis respiratoria alteran la respuesta muscular. También algunas enfermedades como la insuficiencia renal o hepática o alteraciones electrolíticas; y algunos fármacos como antibióticos, anticonvulsionantes, antihistamínicos, litio... pueden de igual modo modificar la respuesta muscular al estímulo. No obstante, prácticamente todas estas situaciones son conocidas por el médico antes de la intervención y pueden controlarse antes y durante la cirugía.

9- ¿Cuáles son las principales secuelas del daño del nervio laríngeo?

La consecuencia directa del daño de un nervio motor es la pérdida de la acción del músculo al que inerva. En el caso del recurrente se traduce en la parálisis de la cuerda vocal del lado correspondiente. Si la lesión es de un nervio recurrente, la cuerda de ese lado estará inmóvil ocasionando un cambio en el tono de la voz o ronquera y dependiendo de la posición en que quede la cuerda puede haber dificultad para respirar con normalidad o atragantamientos. Si la lesión es de ambos, el problema es una obstrucción completa al flujo aéreo, esto es, la cuerdas vocales quedan juntas e impiden el paso de aire hacia los pulmones, pudiendo ser necesaria una traqueostomía.

10- ¿Qué posibilidades hay de reparación en el futuro?

El nervio en sí, en caso de sección, accidental o necesaria, en caso de infiltración tumoral, por ejemplo, es de muy difícil reparación, llegando a estar desaconsejada la sutura del mismo intraoperatoria en los congresos más recientes; sobre lo que es posible actuar es sobre la cuerda vocal para intentar paliar los síntomas y minimizar las consecuencias de la lesión. La mayoría de estas lesiones tienen carácter temporal puesto que se producen por calor, sobredistensión o inflamación del nervio y éste, lentamente se recupera. El tratamiento inicial se basa en antiinflamatorios y rehabilitación foniátrica. En lesiones de un sólo lado, muchas veces la cuerda del otro llega a compensar funcionalmente la parálisis.