España, a la cola de Europa en el cribado de la prueba del talón

Desde hace casi 50 años, la práctica totalidad de los recién nacidos en España se somete a la prueba del talón. Con la extracción de unas pocas gotas de sangre del talón del bebé, es posible detectarse diversas enfermedades metabólicas congénitas que pueden implicar graves alteraciones cerebrales, neurológicas, problemas de crecimiento, respiratorios y otras complicaciones graves del desarrollo.

Se trata de pruebas con alta sensibilidad. Es decir, que detectan muchos de los casos de enfermedad. En algunas patologías, con porcentajes que rondan el 100% y superando siempre el 80%. Una vez que la prueba da positiva, en muchas patologías la especificidad resulta muy alta y se sabe que el recién nacido, en el 100% de los casos, va a desarrollarla. Pero puede darse el caso de que aparezca un resultado falso positivo, por lo que se está haciendo un gran esfuerzo en investigación y en herramientas informáticas para mejorar la fiabilidad de estos resultados.

Inequidad

Lamentablemente, las diferencias en las pruebas entre comunidades autónomas son muy notorias, con siete enfermedades obligatorias en la actual Cartera Común Básica del Sistema Nacional de Salud y con previsión de ampliar a cuatro más. En concreto, estas siete patologías son el hipotiroidismo congénito, la fenilcetonuria, la fibrosis quística, la anemia de células falciformes, la aciduria glutárica tipo 1, la deficiencia de MCAD y la deficiencia de Lchad.

«Estas tres últimas son más raras y solo pueden analizarse por la técnica de la espectrometría de masas en tándem. Cuando se publicó esta cartera común básica, en el año 2014, diferentes comunidades autónomas no contaban con esta técnica, que requiere una inversión importante. Además, algunas comunidades, como Navarra, Cantabria o Asturias, tenían muy pocos nacimientos y analizaban escasas muestras, por lo que se llegaron a acuerdos entre comunidades para cerrar algunos de estos laboratorios, ya que no estaba justificada esa inversión. Desde entonces, Navarra y Cantabria envían sus muestras al laboratorio del País Vasco», explica la doctora Raquel Yahyaoui, responsable del laboratorio de Metabolopatías del Hospital Regional Universitario de Málaga.

La falta de equidad está dando lugar a situaciones poco entendibles. Por ejemplo, en el verano de 2021 se publicó la ley navarra de cribado neonatal, una norma sin precedentes en las comunidades autónomas, en la que se ampliaba las enfermedades a detectar: la mayoría pueden cribarse por espectrometría de masas, como la adrenoleucodistrofia. Pero en algunos casos, como en la inmunodeficiencia combinada grave, precisan de otras técnicas. Lo que sucedió, como recuerda la experta, «es que Navarra, que no tiene laboratorios, mandaba las muestras al País Vasco, que no ha realizado la ampliación a todas esas enfermedades». La solución ha pasado por enviar las muestras a País Vasco y a Aragón, que cuenta con un cribado más amplio, pero sigue sin cumplirse la ley y no se analizan todas las enfermedades que dicta la norma.

Diferencias entre territorios

«Vivimos unos tiempos de mayor inequidad. Los tiempos que maneja el Ministerio de Sanidad para revisar la cartera común son lentos, pero hay nueva evidencia de que existen pruebas que resultan muy útiles en más enfermedades. Por eso, varias comunidades autónomas como Galicia, Canarias y Castilla-La Mancha, por su cuenta, han ampliado las pruebas a la atrofia muscular espinal y la inmunodeficiencia combinada grave, que ya se criba en Cataluña desde el año 2017. Y parece que ambas se incorporarán próximamente a las pruebas en Baleares. Así, ahora las diferencias resultan aún mayores entre los diferentes territorios, estando a la cola en cribados –con solo diez enfermedades– Comunidad Valenciana y País Vasco, mientras que Murcia, Andalucía, Galicia, Madrid o Baleares están detectando más de 25», recalca la experta.

Las previsiones apuntan a que el Ministerio de Sanidad incluirá próximamente otras cuatro enfermedades: la deficiencia de biotinidasa, la hiperplasia suprarrenal congénita, la homocistinuria y la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. Paradójicamente, muchas de ellas ya se criban en un gran número de comunidades autónomas, por lo que la ampliación de la cartera común será solo para aquellas regiones que no lo hacen y no para todas.

Otro gran problema, difícil de entender, es que la espectrometría de masas en tándem permite configurar el equipo, con el mismo kit de reactivos y con el mismo coste, para analizar los marcadores que se deseen. Pero, sin embargo, no se está dando uso a esta tecnología en todas las enfermedades que se pueden detectar.

«Resulta llamativo desde el punto de vista ético: se pueden cribar estas enfermedades con las pruebas, pero no se quieren ver pese a que algunas de ellas son muy graves y detectarlas a tiempo supone salvar vidas o que los niños no tengan secuelas neurológicas», alerta Yahyaoui.

Por este motivo, asociaciones de pacientes, como la de afectados y pacientes de acidemia metilmalónica (Acimet), han puesto en marcha iniciativas divulgativas para que esta grave enfermedad sea detectada en todas las comunidades autónomas, presionando a aquellas que no la habían incluido en los cribados de la prueba del talón. Sin embargo, a día de hoy, tanto esta enfermedad como otras muchas patologías prevenibles siguen sin incorporarse, con una pérdida evidente de oportunidad de diagnóstico.

Uno de los motivos que alegan las comunidades autónomas para no ampliar el número de enfermedades cribadas es que así no aumenta la cifra de falsos positivos. «Nos decían que rechazaban las ampliaciones con la frase de ‘‘más enfermedades no es mejor cribado’’ pero, afortunadamente, ahora contamos con más conocimiento sobre los marcadores y qué resultados pueden ser o no falsos positivos y estamos haciendo muchos esfuerzos para mejorar en este campo. Por su parte, no hay que olvidar que los falsos negativos son pocos», asegura Yahyaoui.

De hecho, otro reto que debe afrontarse es que hay 10.867 enfermedades raras, según un informe reciente publicado por la ONG Rare-X, por lo que el margen de mejora en la detección resulta muy grande. Para lograrlo, se están investigando nuevos marcadores al mismo coste con las técnicas que se usan en la actualidad. La secuenciación genética de nueva generación también está logrando avances, ya que muchas de estas patologías pueden beneficiarse de una detección precoz mediante esta técnica, y cuentan con una terapia eficaz.

«Lamentablemente, en muchos casos, estos tratamientos eficaces no se aprovechan porque, cuando el niño se trata, muchos de los síntomas no se pueden revertir. Pero, gracias a la secuenciación genética y a estos nuevos marcadores, vamos a poder incluir en el futuro en el sistema sanitario público a muchas más enfermedades, a cientos de ellas, con un gran avance para la salud pública de la población», pronostica la doctora Yahyaoui. De hecho, estos avances diagnósticos, desde su punto de vista, deberían ir de la mano en el desarrollo de las nuevas terapias génicas, que ofrecen la posibilidad de una cura.

La situación en Europa

En Europa la situación resulta muy heterogénea, ya que no existe un consenso internacional firme sobre qué enfermedades deban cribarse a través de la prueba del talón. No existen recomendaciones comunes, por lo que cada región y país decide qué patologías cribar. En Francia o en Reino Unido, por ejemplo, se criban menos de 12 enfermedades, con cifras que se amplían en Bélgica, Países Bajos, Alemania o los países nórdicos. La posición de España resulta muy mejorable, ya que está en el puesto 21. Un modelo que los expertos opinan que podría ser útil en nuestro país es el italiano, con una ley nacional de 2016 de máximos, que incluyó a 48 enfermedades y que se ampliará próximamente a 55.

En resumen, las diferencias en la prueba del talón en función del código postal son enormes: un niño que nace hoy en Galicia, en Castilla-La Mancha o en Canarias se somete a pruebas para determinar enfermedades –como la atrofia muscular espinal– que no se criban en la mayoría de comunidades autónomas. «Esta enfermedad es la primera causa de muerte genética en niños: es neurodegenerativa e irreversible si no se administra precozmente un tratamiento, que es muy eficaz. Y no es tan rara, se presenta en uno de cada 10.000 recién nacidos, por lo que, por ejemplo, en Andalucía (nacen al año seis o siete bebés con ella al año) no van a tener la oportunidad de disponer de un diagnóstico precoz. La expectativa es que el Ministerio incluya esta enfermedad en los cribados, como muy pronto, en 2025», anticipa la especialista.

Según su criterio, los esfuerzos deberían centrarse «en convencer a los gestores de que el cribado neonatal, pese a que tiene costes, es una inversión en salud que supone grandes ahorros al sistema sanitario y que es una necesidad urgente equiparar los programas entre todas las comunidades autónomas». Por ello, espera que las autoridades sanitarias que están al frente de la Sanidad escuchen a todos los grupos de interés para impulsar el cribado neonatal en nuestro país.