Individualizar el tratamiento, clave para derrotar a la EPOC

En España, más de dos millones de personas padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo el 73 por ciento de ellos no está diagnosticado. La EPOC constituye un problema de salud pública por su condición de primera causa de muerte evitable en España, el incremento de su prevalencia año a año y su elevado impacto en el gasto sanitario por ingresos y tratamientos (0’2 por ciento del PIB).

Mejorar el diagnóstico, una correcta clasificación de los pacientes según las características de la enfermedad y un tratamiento adecuado que mejore la adherencia y el pronóstico, son los retos pendientes en los que se está avanzando y que se han abordado en el seminario Nuevos Aires en EPOC, que se ha celebrado en el Centro de Producción de GSK en Aranda de Duero (Burgos).

Los expertos coinciden al afirmar que la EPOC está mal diagnosticada y que, una vez que se diagnostica, a menudo se trata inadecuadamente o de manera insuficiente. La novedad en el manejo del paciente EPOC es la individualización del tratamiento que podría repercutir en la adherencia, el pronóstico y en último término en el coste asociado a la enfermedad. “Tradicionalmente a los pacientes se les ha clasificado según el grado de obstrucción que padecían medido por espirometría, en función del cual recibían uno u otro tratamiento, pero ahora sabemos que la complejidad del enfermo EPOC es mayor y que, a la hora de valorar su tratamiento, debemos tener en cuenta otros factores como son los síntomas y las agudizaciones que padece el enfermo”, ha señalado el doctor Eduardo Márquez, neumólogo del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y secretario del grupo de EPOC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

“En los últimos años hemos progresado mucho en el conocimiento de la EPOC y en el tratamiento individualizado de los pacientes dependiendo de determinadas características, lo que se llama fenotipos de la enfermedad. Antes tratábamos a todos los pacientes de forma muy parecida, y ahora hacemos un tratamiento mucho más individualizado a sus propias necesidades”, explica el doctor José Echave, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Quirón Madrid.

Cuatro tipos de EPOC

En este sentido, fruto de la colaboración de distintas sociedades científicas como las sociedades españolas de Medicina Interna, Atención Primaria y SEPAR, entre otras, se ha desarrollado GesEPOC, la primera guía española para el manejo de la EPOC. GesEPOC clasifica al paciente con EPOC según su fenotipo (características diferenciales que agrupan a determinados tipos de pacientes).

Concretamente la guía GesEPOC propone cuatro fenotipos, con distintas pautas de tratamiento para cada uno de ellos: paciente no agudizador con enfisema o bronquitis crónica, paciente mixto EPOC-asma, paciente agudizador (exacerbador) con enfisema y paciente agudizador (exacerbador) con bronquitis crónica, según la información de la organización del evento recogida por DiCYT.

Las agudizaciones (exacerbaciones) son episodios agudos caracterizados por un empeoramiento de los síntomas y que tienen un impacto a corto y largo plazo con aumento de síntomas, disminución progresiva de la función pulmonar, incremento de ingresos hospitalarios, empeoramiento de la calidad de vida y rendimiento físico más reducido. “Prevenirlas es fundamental. Su frecuencia aumenta el riesgo de muerte con independencia de otras variables pronósticas”, señala Márquez.

El papel del corticoide inhalado

La evidencia científica apoya el papel del corticoide inhalado (CI) en la EPOC. Así, el CI es importante en el tratamiento de tres de los fenotipos de EPOC. Por un lado, en el paciente mixto EPOC-asma (que comparten características clínicas e inflamatorias con el asma y que son cerca del 25% de los pacientes con EPOC) el CI unido a un agonista beta-2 de larga duración (LABA) debe ser la primera alternativa terapéutica. “Se debe evitar el tratamiento con broncodilatadores en monoterapia y asociar siempre un corticoide inhalado incluso en niveles de gravedad iniciales”, indica Márquez.

Igualmente, en los dos fenotipos de pacientes con agudizaciones (exacerbaciones) el tratamiento con un CI puede resultar eficaz. “En los pacientes con historia de exacerbaciones, especialmente si son leves, una alternativa sería pautar inicialmente una broncodilatador de larga vida media, pero si es de mayor gravedad o no es suficientemente eficaz se debería cambiar a un corticoide inhalado combinado con una LABA”, explica Echave.

En el caso de los pacientes con obstrucción al flujo aéreo moderado a grave, “el tratamiento con corticoides inhalados produce una reducción en la tasa de exacerbaciones del alrededor del 30%, aunque es posible que este efecto esté infravalorado debido a la exclusión en muchos ensayos clínicos de pacientes con mayor reversibilidad (fenotipo mixto), que podrían beneficiarse de estos tratamientos, y también a los sujetos con enfermedad más grave, que son incapaces de prescindir de esta medicación y poder entrar en ensayos clínicos”, apunta Márquez.

“Hay numerosos trabajos que establecen que el mejor predictor de exacerbaciones futuras es el historial de exacerbaciones en el año previo. Lo que hace a los pacientes fácilmente identificables para ponerles un tratamiento preventivo”, añade Echave.

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