Reconstrucción de mandíbulas a golpe de impresión 3D

Las nuevas técnicas quirúrgicas derivadas del desarrollo de la informática permite el desarrollo de procesos más precisos en la recuperación de piezas óseas faciales

La reconstrucción mandibular es uno de los aspectos donde mejor se aprecian los avances técnicos de la cirugía maxilofacial: varios hitos acompañados de un refinamiento general de las técnicas. Javier Arias Gallo, de la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, Odontología y Periodoncia Hospitalaria del complejo hospitalario Ruber Juan Bravo del Grupo Quirónsalud asegura que «las reconstrucciones mandibulares gracias a las tecnologías en 3D han supuesto una revolución en la vida de los pacientes. En los últimos años el ritmo de los avances se ha acelerado, de forma que las innovaciones han sido más radicales y los resultados para los pacientes, extraordinariamente mejores».

La denominada tercera revolución industrial, la de la informática, ha traído las técnicas de imagen médica en tres dimensiones que muestran una imagen muy precisa de la forma de los tejidos en las que se trabaja. Mediante el uso del ordenador para la simulación tridimensional de la mandíbula y el peroné, se pueden diseñar con gran precisión la posición, angulación y colocación de cada uno de los segmentos óseos, y diseñar previamente a la intervención una placa de osteosíntesis que se adapte exactamente a los contornos óseos. Gracias a las técnicas de impresión 3D todo ese trabajo virtual en el ordenador se puede traducir al mundo real, como modelos estereolitográficos de la mandíbula, el peroné, y como guías de corte que indican con una exactitud sin precedentes la localización y angulación de las osteotomías.

De este modo, la intervención quirúrgica es mucho más precisa y sencilla, el tiempo disminuye en varias horas, y el resultado es una mandíbula con oclusión dental conservada, y contornos más simétricos y naturales. En los últimos años hemos utilizado esta tecnología para efectuar reconstrucciones mandibulares con una precisión imposible de lograr con los métodos tradicionales.

En los años 60-70, la reconstrucción mandibular se basaba en el uso de injertos óseos de cadera o costilla, con resultados muy pobres en general. Esos injertos óseos se nutrían por difusión de los tejidos circundantes, algo similar a la respiración de los insectos, que recogen el oxígeno del aire directamente por orificios en su caparazón. Era una buena idea para cantidades pequeñas de tejido, pero para grandes segmentos de hueso en contacto con la cavidad oral, colonizada por bacterias, una mala solución. Parecía mejor solución el uso de placas y tornillos de titanio que puenteaban el defecto, y conservaban el resto de mandíbula en su posición; pero eso tampoco funcionaba: excepto en casos muy concretos, los tornillos se aflojaban y las placas se rompían o se asomaban al exterior, rompiendo la piel o la mucosa de la boca.

En los años 70-80, el uso de los injertos revascularizados supuso una revolución en la cirugía reconstructiva mandibular: los injertos óseos se diseñan para conservar su irrigación sanguínea, reconectando sus arterias y venas a vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello mediante el microscopio quirúrgico. El injerto más utilizado es el peroné, la arteria y la vena peroneas se unen a vasos sanguíneos del cuello mediante puntos de suturas casi invisibles al ojo desnudo. Los segmentos de peroné se unen unos con otros y con el resto de mandíbula mediante placas y tornillos de osteosíntesis, que funcionan fenomenal siempre que hay hueso. De este modo, desde el primer momento el injerto es una estructura vascularizada, que no se infecta, y cicatriza con normalidad, como si fuera una fractura ósea estándar fijada con placas y tornillos.

Durante los siguientes años estas técnicas se han refinado con mejoras «menores»: mayor experiencia y habilidad de los equipos quirúrgicos, mejor manejo postoperatorio de los pacientes, uso (nunca sistemático) de implantes dentales para permitir una masticación más normal a los pacientes, etc. No se solían poner implantes dentales a estos pacientes porque la posición del nuevo hueso era muchas veces muy poco apropiada para conectar prótesis dentales.

Hueso vascularizado

A principios del siglo XXI quedaba aún un escollo importante: en la reconstrucción mandibular con hueso vascularizado, los tamaños y angulaciones del injerto, y la orientación final del injerto en la mandíbula, se decidían «a ojo», haciendo mediciones con regla para hacer que la nueva mandíbula parezca lo más normal posible. Era una tarea imposible: la falta de precisión inherente a este método hacía que los pacientes quedaran con alteraciones en la oclusión dental (los dientes superiores e inferiores que aún quedaban, no encajaban entre sí), y el contorno mandibular quedaba siempre con un cierto grado de deformación.

«El camino ha sido largo: en los años 60, los pacientes que perdían el hueso mandibular por traumatismos o por resección de tumores tenían que convivir con una deformidad tan invalidante que muchos no volvían a salir de sus casas el resto de su vida. Ahora estamos consiguiendo algo extraordinario: que los pacientes vuelvan a vivir una vida normal... una vida “ordinaria”. Entrar y salir de casa, ir al cine, ir a un restaurante. Sólo las personas que alguna vez han visto limitadas esas actividades aparentemente tan sencillas de la vida pueden comprender el avance que esto supone», asegura el experto.