La falsa guerra medioambiental de los inhaladores contra el asma

Prácticamente nadie está más preocupado por el medio ambiente y el cambio climático que un paciente con problemas respiratorios que sufre en primera persona tener que inhalar aire contaminado, aire caliente por la subida de temperaturas, que la temporada de polen se alargue o que padezca ataques de asma por culpa del ozono, un potente irritante pulmonar.

En mayo de 2021, la Comisión de Industria puso sobre la mesa el objetivo de limitar los inhaladores presurizados de dosis media (pMDI), alegando que contribuyen al efecto invernadero por los gases fluorados (HFC) que usan como propelente. Previamente, en febrero de 2021, el Grupo Parlamentario Republicano lo solicitó en una Proposición No de Ley y en abril se aprobó en la Comunidad Valenciana una PNL registrada por el Grupo Socialista recomendando la sustitución de estos inhaladores por criterios únicamente ambientales.

Finalmente esta PNL, pese a que a nivel europeo el reglamento para la reducción de gases fluorados contempla su exención cuando se trata de un uso farmacéutico, fue aprobada, incluyendo la solicitud de que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) elaborase un estudio de impacto en el plazo de un año.

El informe, que comenzó a hacerse el pasado septiembre, no se ha emitido aún. Pero la situación ha generado una enorme preocupación entre los pacientes respiratorios. Y es que limitar estos inhaladores que necesitan muchas personas con asma o con EPOC sin ofrecer alternativa real no tiene sentido alguno, ya que si bien diferentes compañías están avanzando en la investigación y desarrollo de propelentes con un potencial de calentamiento global bajo, no estarán disponibles hasta 2025, «aunque algunos laboratorios hablan ya de 2024», explica Jordi Giner, miembro del área de enfermería respiratoria de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ).

Los últimos en abordar este tema han sido los autores de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 5.2). Así, tras recordar que «se están investigando nuevos propelentes HFC menos contaminantes», el documento recogía que «hasta que estos no estén disponibles, podría ser preferible el uso de dispositivos de polvo seco o niebla en nuevos pacientes mayores de seis años o con flujo inspiratorio mayor de 30 l/min».

Ahora bien, el informe hace hincapié en que «el cambio de inhalador, por motivos no clínicos, podría suponer un riesgo de deterioro de la enfermedad y/o promover una baja adhesión terapéutica (incluyendo una técnica de inhalación deficiente con el nuevo dispositivo)». Es decir, el documento abre la puerta al cambio de inhaladores para ciertos perfiles, aunque pone el acento en los riesgos del cambio de inhalador.

En todo caso, la seguridad del paciente es lo que debe primar: «Defendemos que cada paciente utilice el inhalador más adecuado a su patología y que los criterios sean estrictamente clínicos y no medioambientales»,afirma Mariano Pastor, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (Fenaer).

Y si bien cada inhalador convencional supone en su fabricación la emisión de una cantidad de CO2 similar a la que emite un turismo en un trayecto de 290 kilómetros, según denunciaba el grupo parlamentario republicano, o que los HFC no dañan al ozono pero «atrapan» miles de veces más calor en la atmósfera que el CO2, ya que tienen un potencial de calentamiento global alto, hay que poner todo en perspectiva. Y es que los aerosoles médicos contribuyen con menos del 0,1% de las emisiones de gases fluorados, según el informe de 2014 del IPCC.

Es decir, que donde urge actuar es en los sistemas refrigerantes en frigoríficos, congeladores, aires acondicionados y bombas de calor, ya que «representan el 86% de las emisiones totales de gases fluorados», según la European Respiratory Society (ERS).

Máxime cuando existen alternativas de bajo potencial de calentamiento atmosférico, económicas y factibles que podrían ayudar con la reducción paulatina de los HFC y evitar hasta 0,4 °C de aumento en la temperatura para 2100.

Por ejemplo, los HFC en el transporte se liberan, como recuerda la Agencia de Protección Ambiental de EE UU (EPA), a través de fugas de los refrigerantes que se utilizan en los sistemas de aire acondicionado de los vehículos, por lo que se pueden reducir con «mejores componentes de los sistemas y utilizando refrigerantes alternativos con potenciales de calentamiento global más bajos que los utilizados hoy».

En cambio, en el caso de los inhaladores no siempre se puede. Así, hay cinco clases de dispositivos inhaladores: los pMDI, de polvo seco (DPI), de niebla fina, con espaciadores y los nebulizadores.

«Pueden contener dos tipos de medicamento: de rescate, para los que prácticamente no tenemos sustituto en polvo, y los de tratamiento de mono, doble y triple terapia para los que hay inhaladores en polvo y presurizados», explica Giner.

«La ventaja de los sistemas en polvo –prosigue– es que no contaminan y dan un depósito de fármaco mayor, pero requieren de una fuerza de inhalación superior a los presurizados que, en cambio, sí pueden usar todos los pacientes».

Y es que «los de HFC son más fáciles de inhalar.Hay pacientes que no pueden utilizar los de polvo seco al no tener suficiente capacidad inhalatoria, y es que requieren inspirar», explica Pastor, que incide en que «no minusvaloramos el impacto ambiental, por mucho que sea ridículo en comparación con otros productos, pero esa eliminación tiene que venir de la mano de la innovación».

«Hay grupos de pacientes que pueden llegar al 30% de los asmáticos en los que los pMDI son electivos y se incluyen niños pequeños, ancianos y pacientes con flujos inspiratorios bajos», explica el doctor Javier Montoro, alergólogo del Hospital Arnau de Vilanova, que incide en que como médico le parece que «el Ministerio para la Transición Ecológica debe siempre, antes de plantear una medida de estas características, consultar con los expertos en el tema. En cualquier caso, todos los ciudadanos debemos implicarnos en la reducción de gases con efecto invernadero con el fin de reducir el incremento tan vertiginoso del calentamiento global, pero el impacto que tienen los pMDI en la huella de carbono generada en España de forma global es extremadamente pequeño y debe prevalecer en este caso la seguridad de los pacientes sobre ese beneficio medioambiental tan mínimo».

El alergólogo se muestra confiado, y recomienda a los pacientes «que estén tranquilos, ya que a nadie le va a faltar su inhalador pMDI si es que es el tratamiento de elección para su caso. La Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica se ha posicionado desde septiembre en esta idea» y apoya que «no se retiren los pMDI, dado que muchos pacientes no tienen alternativas terapéuticas inhalatorias válidas. Hay que tener en cuenta que en la elección de un inhalador debemos también tener en cuenta la preferencia de los pacientes. En el caso de que ya dominan el uso de un sistema, cambiarlo puede conllevar riesgos de falta de control del asma».

Y puede suceder que la adhesión al tratamiento en aquellos pacientes acostumbrados a los presurizados «baje si les pasas a los de polvo», incide Giner, que recuerda que lo importante es que el paciente use el inhalador cuando lo tiene que usar y que lo haga correctamente, así como el reciclado de estos dispositivos, ya que si bien los HFC contaminan más que los de polvo, estos últimos tienen una huella de carbono hasta tres veces superior a uno presurizado si le quitásemos los HFC por sus componentes».

Y no solo. Como explica el doctor Montoro, «cambiar caprichosamente de un sistema de inhalador a otro debe estar justificado por una medida médica, no política, ni medioambiental, porque podemos generar un peor control del asma del paciente y ello, además de sus riesgos vitales y consecuencias clínicas en su función pulmonar, adicionalmente genera un mayor impacto en la huella de carbono, ya que se incrementa exponencialmente el uso de medicación de rescate (salbutamol) que solo está presente en los pMDI. Se puede plantear el cambio a los de polvo seco en algunos pacientes, e iniciar un tratamiento con estos inhaladores en todos aquellos en los que estén indicados, pero no debemos generar un problema donde no lo hay».

No son los únicos en pensar así, ya en mayo de 2021, la ERS alertó de que «en un intento de reducir el uso de gases fluorados de los propelentes de HFC de los dispositivos inhaladores, algunas autoridades han sugerido, a los pacientes con problemas respiratorios estables, la sustitución de su inhalador de cartucho presurizado por un inhalador de polvo seco. Esto es preocupante. Como médicos, priorizamos el deber de cuidado del paciente».

«Nos preocupa que limitar la capacidad de los profesionales sanitarios para prescribir el inhalador adecuado para el paciente suponga un riesgo de deterioro en la atención al paciente. Concretamente, en la situación respiratoria de emergencia, los pacientes deben utilizar un inhalador dosificador de cartucho presurizado y un dispositivo espaciador a medida que los pacientes tienen dificultades para generar suficientes flujos inspiratorios de inhalación desde los DPI para la administración óptima del fármaco a los pulmones y, por tanto, el beneficio terapéutico», incidió la sociedad que si bien dejó claro que «la atención del paciente nunca debe verse comprometida».

¿Qué se necesita realmente?

►Según la European Respiratory Society, lo que se necesita «es lograr un diagnóstico preciso del asma para evitar tratamientos innecesarios con inhaladores; proporcionar una mejor formación a los pacientes para optimizar la técnica y el uso del inhalador, y promover el cumplimiento de la medicación de prevención para mejorar el control del asma».

La sociedad científica también considera esencial «disminuir la dependencia de los inhaladores de rescate de SABA por dispositivos dosificadores presurizados; establecer planes nacionales de reciclaje de dispositivos inhaladores a nivel nacional; proporcionar una oportunidad para el sector en el desarrollo de propelentes alternativos de PCG bajo o cero; desarrollar inhaladores reutilizables, y asegurarse de que aquellos cambien de un dispositivo a otro para minimizar el propulsor por dosis solo cuando esté clínicamente indicado, cuando sea seguro y cuando sea aceptable para el paciente».