El primer gran examen del feto

Cuando el test de embarazo sale positivo comienza una cuenta atrás repleta de pruebas. Una de las primeras es el test combinado, sobre la semana 12 de gestación, que permite detectar la probabilidad de que el feto tenga alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Down. Aunque no es una prueba concluyente pues se basa en modelos estadísticos, está incluida en los protocolos de seguimiento de la gestación por la valiosa información que aporta.

De forma rutinaria el obstetra ofrece a la mujer embarazada realizarse el test combinado o screening, junto con una ecografía del primer trimestre de gestación, en general entre la semana 11 y 13. Se trata de una prueba no invasiva e inocua que, mediante un análisis de sangre materna, determina la probabilidad de que el feto sufra alguna alteración cromosómica.

Además de la analítica, el test incluye datos como la edad materna y determinaciones ecográficas, y se tienen en cuenta otros como la raza biológica de la madre, su índice de masa corporal y si es fumadora o diabética.

"El objetivo es darle a la paciente una probabilidad individualizada de alteración cromosómica. No es obligatorio realizarla, aunque sí muy aconsejable", indica a Sinc Juan Eloy Asenjo, coordinador de la Unidad de Diagnóstico Prenatal y Ecografía del Instituto de Salud de la Mujer 'José Botella Llusiá' del Hospital Clínico San Carlos de Madrid (HCSC).

Este cribado del primer trimestre combina la determinación en sangre materna de dos proteínas: la fracción libre de la Beta HCG y la proteína placentaria plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), junto con la medición de la translucencia nucal -cúmulo de líquido en la región de la nuca del feto-. Además, en algunos centros se incluyen otros marcadores de alteración cromosómica para el cálculo del riesgo. El más empleado es el hueso nasal.

Los resultados varían mucho de una mujer a otra, pero el punto de corte es común a todas ellas y oscila en una probabilidad de 1/250 o 1/270. Con este dato se considera que el riesgo de que el feto sufra una alteración cromosómica es alto. "Si por ejemplo la probabilidad es 1/1.000 se considera bajo riesgo de síndrome de Down", apunta Asenjo.

El síndrome de Down no es el único

La trisomía 21 o síndrome de Down es la alteración cromosómica más conocida y "la que tiene mayor incidencia", destaca el ginecólogo del HCSC, quien añade que la prueba está sobre todo orientada a esta enfermedad. Sin embargo, el test valora el riesgo de sufrir otras anomalías, como el síndrome de Edwards o trisomía 18, menos frecuente.

"Aun así es la segunda de las anomalías cromosómicas más frecuentes", subraya Asenjo. Contrariamente a la trisomía 21, con la que se puede vivir muchos años, el síndrome de Edwards es incompatible con la vida. "Los niños que nacen con este síndrome fallecen en los primeros dos años de vida en prácticamente todos los casos", dice el experto.

Pero el test no detecta anomalías cromosómicas, sino el riesgo de padecerlas. "No es una prueba diagnóstica sino una prueba que da una probabilidad de que pueda ocurrir una alteración", señala el experto.

Ante esta situación, muchas gestantes deciden no pasar el test y firman una renuncia informada. Son dos las razones principales por las que las madres toman esta decisión: "La primera es que no les importa el resultado porque no van a interrumpir el embarazo en el caso de que el feto tenga una afectación ni van a realizarse pruebas invasivas, y la otra razón es porque directamente van a realizarse una prueba diagnóstica como la amniocentesis", informa el ginecólogo.

Una prueba no diagnóstica

Según explica Josep Mª Lailla Vicens, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), todos los sistemas de cribado tienen como objetivo obtener la máxima sensibilidad con la máxima especificidad, "es decir, disminuyendo al máximo la tasa de falsos positivos", señala. Pero "ninguno de ellos llega a alcanzar el 100 % de sensibilidad", añade.

Es el caso del test combinado, con una sensibilidad del 85%. "La tasa de falsos positivos es inferior al 5%", afirma Lailla, que es catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Barcelona. A pesar de su baja tasa, se dan falsos positivos, es decir, resultados que indican una probabilidad de riesgo alto aunque el feto esté sano. Únicamente una prueba invasiva como la amniocentesis -examen del líquido amniótico que rodea al feto- o la biopsia corial -análisis de las vellosidades coriónicas que se extraen de la placenta- confirmarían al 100% los resultados.

Otras veces la prueba no detecta una alta probabilidad de anomalía pero el recién nacido presenta alguna alteración cromosómica. Son los falsos negativos. Después del test combinado, es obligatorio por protocolo realizar a las gestantes la ecografía de la semana 20 en la que se estudian los órganos y la anatomía del feto. "En esa ecografía y a pesar de tener un riesgo bajo se podría detectar una anomalía ecográfica, y aún se estaría a tiempo para realizar una prueba invasiva y hacer un diagnóstico", especifica Asenjo.

Sin embargo, hay fetos con alteración cromosómica que apenas tienen alteraciones morfológicas ni estructurales. El ginecólogo aclara que en estos casos no se vería la alteración hasta el nacimiento o incluso después. A esto se añade el hecho de que la ecografía de la semana 20 tiene una sensibilidad de alrededor del 70% al 80% en la detección de defectos estructurales.

La única manera de no llevarse sorpresas en cuanto a las anomalías cromosómicas sería realizar pruebas invasivas -que pueden presentar un riesgo aproximado del 1% de pérdidas fetales- a todas las mujeres, "pero evidentemente no es posible", dice Asenjo.

Además, la amniocentesis, que puede detectar al 100% las alteraciones cromosómicas, no capta muchas otras enfermedades genéticas y "nacen niños con problemas que no podemos descubrir antes", declara el experto.

La estadística está detrás de la medicina

En 1933 se describió la asociación entre la edad materna y el riesgo de trisomías, pero las pruebas de cribado no se empezaron a realizar hasta los años 80. Tras varios periodos de investigación y publicaciones científicas, los cribados tienen desde entonces una sensibilidad cada vez mayor.

El primero de ellos fue el triple screening del primer trimestre que tenía una sensibilidad del 65% o 70%. A partir del año 2000 hasta la actualidad, el test combinado o screening -con una sensibilidad del 85% al 90%- se empezó a adoptar en los hospitales españoles, según aconsejaron los protocolos de sociedades científicas.

Ahora, cada centro hospitalario emplea un software -en la mayoría de los centros es el mismo- para hacer los cálculos de la probabilidad y de la estadística. En el caso del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, uno de los primeros centros en utilizar este test en España desde junio de 1999, se emplea un diseño propio en función de los resultados obtenidos. "Poco a poco se va mejorando la sensibilidad porque vemos qué datos es necesario perfilar y afinar", dice Asenjo.

El método estadístico empleado en esta prueba es un modelo de regresión logística. A pesar de la presencia de falsos positivos y falsos negativos que siempre van a acompañar esta metodología, estos modelos pueden utilizarse como pruebas fiables por obstetras y ginecólogos.

En la actualidad, el cribado del primer trimestre se realiza prácticamente de forma unánime en todas las embarazadas en todos los centros españoles por "ser más precoz, más fiable y por consiguiente con menos indicaciones de pruebas invasivas, y donde la edad materna tiene menos peso en el cálculo del riesgo", concluye el presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

La alternativa es cara

Desde 2013 se dispone en España del test de ADN en sangre materna, una prueba diferente al test combinado pero que aporta una información similar. Mediante una extracción de sangre a la madre se analiza el ADN fetal que existe en la circulación de la sangre materna y se observan las probabilidades de que el feto sea portador de una alteración cromosómica.

"Los síndromes que habitualmente se buscan en este test son el de Down, el de Edwards, el de Patau, el de Turner, el de Klinefelter y las triploidías", indica Juan Eloy Asenjo.

La ventaja es que tiene más sensibilidad que el test combinado (alrededor del 99%) pero "es una prueba muy cara que ahora mismo no está incluida en la Seguridad Social", informa el ginecólogo del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Su precio oscila entre los 600 y 800 euros y son cuatro los laboratorios que la realizan.

Dada su alta sensibilidad, si el resultado es negativo aporta mucha tranquilidad a los padres. Sin embargo, si es positivo el feto no tiene por qué estar afectado al 100%. "Habría que confirmarlo igualmente con una prueba invasiva como la amniocentesis o la biopsia corial", apunta Asenjo.