«En España no se reconocen los créditos de formación excelente»

Sanidad ha dado luz verde a un tratamiento disruptivo porque hay un antes y un después en una modalidad muy nueva que trata fundamentalmente de hacer ingeniería genética con células del sistema inmunitario

-El gran avance actual de la Hematología es la terapia CAR-T, que ya está disponible en España. ¿En qué consiste?

-Sanidad ha dado luz verde a un tratamiento disruptivo porque hay un antes y un después en una modalidad muy nueva que trata fundamentalmente de hacer ingeniería genética con células del sistema inmunitario. En concreto, cuando nos referimos a las CAR-T, son a los linfocitos T, que hacen que se exprese un receptor quimérico (de ahí su denominación en inglés «chimerical antigen receptor») que va dirigido a proteínas-antígenos presentes en la superficie de las células tumorales, aunque no de forma exclusiva, sí preferente. Tienen una respuesta inmunitaria contra el tumor que es muchísimo más intensa que un linfocito T normal.

-¿Por qué son más eficaces que un «soldado natural» del organismo?

-Son células de estirpe B, porque son los CAR-T que van dirigidos a la CD19, una proteína linfoide B que actúan como anticuerpos. Se ha demostrado que es así en dos enfermedades: la primera, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) de línea B en edad pediátrica y en adultos jóvenes (donde ha conseguido la aprobación de la indicación Novartis); la segunda, al linfoma de células grandes B. En LLA lo que se alcanza es aproximadamente el 85% de remisiones completas y, además de las mismas, ses de cada diez están vivos y libres de la enfermedad al año y medio. Esto es importante porque eran pacientes incurables hasta el momento.

-¿Para este grupo de pacientes esta terapia representa la única opción real de rescate?

-Su perspectiva de vida pasa de sólo unos meses, a de forma verosímil que una buena proporción de los mismos esté curado o al menos libre de la enfermedad. En EE UU, por los datos que tenemos, podemos hablar de pacientes que llevan ya cinco años y siguen bien.

-En la otra indicación, en linfomas, ¿funciona igual de bien?

-Las respuestas, quizá aquí, son algo más bajas. Pero se trata de enfermedad refractaria a todo, incluso recaída de trasplante halogénico, entre el 40-65% consiguen responder bien, en un año el 50% de los mismos sigue libre de enfermedad.

-Este tratamiento, ¿qué efectos secundarios tiene?

-Uno de los más importantes es que a los pocos días de administrar los CAR-T, dado su efecto tan potente debido a la hiperestimulación, se liberan citoquinas inflamatorias y se da un síndrome inflamatorio que afecta a los pulmones y lleva a muchos pacientes a la UCI, que tiene una mortalidad del 20%. Por ello, hay que identificarlo rápido y administrar un anticuerpo monoclonal contra la interleucina 6, para que el síndrome revierta. Tras la recuperación no se recidiva. El otro tipo de complicaciones son las neurológicas; en este caso, no está muy claro el origen, pero consiste en pérdida del nivel de conciencia, obnubilación, también desorientación y, a veces, coma. Este aparece con menos frecuencia, pero es grave y mortal.

-Entonces, ¿cuál es el grado de tolerancia de la terapia?

-Pese a estas complicaciones, es bueno.

-La terapia en sí misma, ¿tiene efectos infinitos?

-Puede darse el caso de que no, que su duración sea limitada. Al ser células T, en su mayoría maduras, en un determinado momento la célula en sí se extingue y se pierde el CAR-T, y ello puede hacer que la enfermedad aparezca.

-Y si esto ocurre, ¿se puede volver a realizar la infusión de más CAR-T?

-Si las células siguen expresando el CD19, sí. En caso contrario habría que ver qué antígenos expresan las células tumorales si hay un CAR-T que pueda hacer esta acción. Pero esto ya a modo de investigación, en un ensayo clínico.

-La puesta en marcha de esta terapia no sólo precisa de formación de los hematólogos, sino de las infraestructuras para hacer frente a los efectos. ¿Estamos ante un tratamiento que necesita de la super especialización?

-Esto va más allá de infundir un medicamento. Los hematólogos tenemos la formación, ya que este tratamiento no es más complicado que un trasplante de médula ósea de un donante, sobre todo si éste es alternativo. Estaríamos hablando de hospitales en los que hay rutinas de trasplantes complejos. Hay una logística que se parece a los halogénicos, porque hay que recolectar los linfocitos T y enviarlos al extranjero en el caso de los CAR-T comerciales. Pero luego, además en la infusión del mismo hay que estar muy preparado para las complicaciones que pueden aparecer, permanecer alertas, con circuitos rápidos de ingreso en los hospitales y tener grupos multidisciplinares que trabajen con los hematólogos, que en el caso de los trasplantes complejos se cuenta con una acreditación europea.

-En números, ¿cuántos hospitales españoles están preparados para asumir esta terapia?

-En trasplantes complejos hablaríamos de una veintena de centros, pero con la acreditación de la UE, menos de 15. No somos tantos, la mayoría concentrados en las grandes ciudades como Madrid, Barcelona, Sevilla, Valencia... hay alguno en Andalucía y Cantabria.

-¿Qué requisitos se les va a solicitar a los centros?

-Además de su actividad en trasplantes, si han desarrollado alguna actividad en CAR-T, denominados académicos, y tenga experiencia en ello, supone un valor añadido importante. Lo que significa que se conoce el tema, que han conseguido ayuda... Un hecho muy importante para el Sistema Nacional de Salud. Se precisan los equipos multidisciplinares son clave.

-¿Se le exige lo mismo a un CAR-T comercial que a uno académico?

-No, al académico se le pide más porque la producción no es en el extranjero sino en el propio hospital y se es más estricto en las exigencias de la Aemps. Estamos un poco al principio del proceso, en la actualidad sólo está en funcionamiento el del Hospital Clínic de Barcelona.

-Todo esto también requerirá más formación a la especialidad, ¿cierto?

-Nosotros somos un colectivo muy respectado dentro de la especialidad a nivel internacional. Contamos con una estupenda y completa formación y nuestros hematólogos más jóvenes son bien recibidos en los centros extranjeros. El problema surge en España, donde no se nos reconocen los créditos de esa formación de excelencia. En el futuro vamos a tener problemas de reemplazo de toda una generación que se va fuera a trabajar.