Vivir en Cataluña, un factor de riesgo cardiovascular

En España, que un tratamiento esté aprobado y financiado por el Ministerio de Sanidad no garantiza que llegue a quien lo necesita. En algunas comunidades autónomas, como es el caso de Cataluña, el acceso a determinados fármacos supone más un privilegio que una garantía. El gobierno autonómico añade trabas adicionales a las exigentes restricciones que ya de por sí se le fijan al tratamiento durante su proceso de aprobación y financiación ministerial. Y no todas responden a intereses económicos. Hablamos de cupos limitados, necesidad de autorizaciones múltiples o, incluso, la penalización indirecta a los profesionales que los prescriben. Estas barreras añadidas, en muchos casos, hacen imposible prescribir a través de la sanidad pública un tratamiento pese a que sea el más apropiado para la necesidad clínica que presente el paciente.

“En Cataluña hay comisiones internas que restringen el uso de ciertos medicamentos, incluso cuando son más baratos y eficaces que otros autorizados. Lo justifican con índices de calidad farmacoterapéutica que, en realidad, acaban condicionando la libertad de prescripción del médico”, denuncia Lluís Masana, presidente de la Sociedad Catalana de Lípidos y Arteriosclerosis. Y añade: “Supuestamente, estas comisiones internas cuentan con especialistas consultores, pero quienes estamos en las sociedades científicas de estos ámbitos participamos muy poco —cuando participamos— y nunca en el momento decisivo. Se nos permite hacer alegaciones, pero no tomar parte del proceso decisorio final”.

Además, la Comunidad Autónoma cuenta con mecanismos como la lista MATMA (Medicamentos con Alternativas Terapéuticas Más Apropiadas), un repositorio de medicamentos que, en teoría, está orientado a optimizar el uso racional de los recursos. Sin embargo, en la práctica, actúa como una nevera donde se someten a cuarentena los medicamentos durante cinco años aunque estos sean más eficaces y más baratos que los autorizados. Ocurrió durante la pandemia. Masana recuerda que sociedades científicas y asociaciones de pacientes que trabajan en el ámbito cardiometabólico solicitaron en reiteradas ocasiones que excluyeran de la lista MATMA la utilización de la combinación de rosuvastatina y ezetimiba por considerarla más potente, segura y económica. Pero no obtuvieron respuesta positiva. A día de hoy, una combinación ceptada internacionalmente sigue siendo no recomendada en Cataluña.

Los medicamentos que consiguen salir de la lista MATMA no se liberan del veto directamente. Pasan a otra de medicamentos no recomendados o conservan limitaciones que no son revisadas. “Nosotros intentamos que se revise la combinación fija de rosuvastatina y ezetimiba, que tiene evidencia científica sólida, se tolera bien y es un 30% más barata, pero no hubo manera”, indica el doctor.

Una de las restricciones más llamativas impuestas por la administración catalana para poder acceder a determinados medicamentos es la exigencia de que los pacientes presenten una adherencia del 100% al tratamiento previo. Ocurre, por ejemplo, con los inhibidores de PCSK9. “Es una condición imposible de cumplir. No hay nadie, ni el paciente más cumplidor, que no se deje alguna pastilla algún día. Es una trampa administrativa para evitar que se prescriba”, denuncia la doctora Nuria Plana, pionera en prevención cardiovascular en la infancia con más de 30 años de experiencia en la Unidad de Lípidos del Hospital de Sant Joan de Reus.

De las últimas novedades terapéuticas en el ámbito de la prevención cardiovascular, que comprenden un medicamento para las personas que no toleran las estatinas, un medicamento que reduce una cuarta parte los infartos en personas con triglicéridos altos y un medicamento que reduce el colesterol a la mitad con dos inyecciones al año, en Cataluña se suman barreras. En el caso de Inclisiran se ha dispuesto la obligatoriedad de haber fracasado previamente con otros dos tratamientos —evolocumab y alirocumab— antes de poder acceder a este fármaco, a pesar de que “clínicamente, si esos dos no funcionan, lo más probable es que éste tampoco lo haga”, apunta.

En la práctica, estas condiciones convierten un medicamento eficaz, que pudiera reducir el colesterol con solo dos inyecciones al año en pacientes que requieren tratamiento de por vida como ocurre en la hipercolesterolemia familiar, en una opción casi inalcanzable para los pacientes del sistema público catalán. De hecho, estos solo pueden acceder a determinados fármacos si se empadronan en otra comunidad autónoma o si, directamente, pueden permitirse pagarlos por la vía privada. “Si tengo dinero, me lo compro y listo. El problema es para quien no puede permitírselo”, denuncia Lluís Masana, que subraya la existencia de una doble inequidad: territorial y social.

Los profesionales coinciden en que las restricciones impuestas desde la administración catalana comprometen gravemente el criterio clínico. Las decisiones terapéuticas, que deberían basarse en la evidencia científica y en las necesidades del paciente, acaban supeditadas a normativas burocráticas. “Nos están quitando herramientas terapéuticas que necesitamos para individualizar el tratamiento, para avanzar hacia la medicina personalizada. Queremos poder usar toda la paleta de colores para ajustar lo mejor posible a cada caso, pero no nos dejan”, urge Lluís Masana. En esta línea, se manifiesta la doctora Plana: “Los profesionales sanitarios trabajamos con las manos atadas, con la impotencia de no poder tratar de la forma más eficaz y segura posible a pacientes con determinadas patologías, lo que compromete la evolución clínica de estos”.

Sistema de penalizaciones para los médicos

Pero estas trabas técnicas adicionales no son el único mecanismo dispuesto en Cataluña para vetar el acceso a algunos fármacos. Existe un sistema de penalizaciones económicas encubiertas que afectan directamente a los profesionales. Es decir, cuando un médico prescribe un fármaco fuera de las directrices marcadas por la administración, puede ver reducido su salario variable vinculado a objetivos, las llamadas DPO (Dirección por Objetivos). “No lo llaman sanción, pero lo es. Si prescribes algo fuera del protocolo, no cobras parte de tus incentivos. Y lo más perverso es que, en muchos casos, esa penalización afecta a todo el servicio, no solo al médico que prescribe”, advierte el doctor Lluís Masana.

Esta interferencia no solo limita la capacidad de actuación del profesional, sino que, en palabras de Núria Planas, socava la confianza en el sistema: “Cuando el médico ya no puede recetar lo que considera mejor porque sabe que va a ser penalizado, se pierde la esencia de la medicina. El paciente no lo entiende, y el médico, muchas veces, tampoco”. Y añade: “Desde el hospital recomendamos un tratamiento, pero cuando el paciente va a su médico de cabecera a renovar la receta, le dicen que no pueden dárselo. Alegan cualquier excusa, como una supuesta rotura de stock, pero en realidad es miedo a ser penalizados”, explica Núria Plana.

Omar Marín Castell, presidente de la Asociación Catalana de Pacientes con Hipercolesterolemia Familiar (ASCAHIFA), corrobora esta afirmación: “Cuando pedí la medicación vía online al médico de cabecera, me respondieron que había rotura de stock. Pero mi mujer es farmacéutica y comprobó que no era cierto. Se lo hice saber al médico y, automáticamente, me dio la razón y me lo recetó. ¿Error? ¿O simplemente no querían recetarlo?”. Y denuncia: “Además, ocurre algo muy habitual en pueblos pequeños: te cambian al médico de cabecera y, de pronto, se eliminan varios medicamentos que venías tomando desde hace tiempo. Y te preguntas: ¿Lo ha hecho porque realmente no los necesito o porque le interesa quitarlos para mejorar sus indicadores y obtener una bonificación?”.

Pacientes y profesionales sanitarios reclaman equidad

El doctor Masana, catedrático emérito de medicina, miembro de la Real Academia de Medicina de Cataluña y presidente de la Sociedad Catalana de Lípidos y Arteriosclerosis, es el portavoz de la Comisión Transversal CAMSAP, que ha surgido para reclamar la Equidad en el Acceso a la Medicación en el Sistema Público de Salud de Cataluña y en la que están integradas, junto a la mencionada sociedad de lípidos, por las sociedades catalanas de Cardiología, Neurología, Endocrinología, Diabetes e Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. También participan tres asociaciones de pacientes: CardioAlianza, GICOR (enfermos del corazón de Girona) y ASCAHFA (Asociación Catalana de Hipercolesterolemia Familiar y Metabolismo).

“Nos hemos reunido con el Servicio Catalán de Salud para plantear nuestra preocupación. Solo pedimos que se cumpla lo aprobado por la EMA, refrendado por el Ministerio, validado por el Consejo Interterritorial y publicado en el IPT correspondiente. Que se respeten los criterios de reembolso decididos a nivel nacional”, reclama Masana.

Según Tomás Fajando, quien actualmente preside Cardioalianza, la asociación española de pacientes del corazón, “la Administración se justifica diciendo que existen tratamientos alternativos que son igual de eficaces y, además, están más consolidados. Sin embargo, este argumento no nos convence. No solo limita la libertad de prescripción de los médicos, sino que se produce una renuncia sistemática a las últimas innovaciones terapéuticas”, defiende.

Para Cardioalianza, el acceso limitado a fármacos innovadores no solo impide una medicina más personalizada y eficaz, sino que acentúa la sensación de abandono y discriminación entre los pacientes según el territorio en el que viven. “Estamos ejerciendo presión para visibilizar esta desigualdad, la cual, también influye en el estado emocional del paciente, quien ya carga con la preocupación de su enfermedad. No debería tener que cuestionarse si está recibiendo el mejor tratamiento posible o si, en otra comunidad, su médico tendría más libertad para tratarle mejor”.