El dilema ético de decidir quién entra en la UCI

Cada tarde, a eso de las 20:00 horas, sobrevuela nuestros balcones la frase de Bertolt Brecht «infeliz del tiempo que necesita de héroes». Los héroes a los que hoy aplaudimos están batiéndose el cobre por mantener hasta el último hilo de vida y tomando decisiones muy delicadas según los recursos disponibles, que no son muchos. «Aún podemos ir un poco más allá», animaba Julio Mayol, director médico del Hospital Clínico San Carlos, para afrontar una nueva semana de hospitales a punto del colapso y con las UCIS en situación más crítica cada momento que pasa.

Faltan equipos de protección, camas, personal sanitario y respiradores necesarios para atender a los pacientes de coronavirus. Un porcentaje significativo sufre insuficiencia respiratoria aguda, neumonía o hipoxemia grave, y requiere ventilación mecánica prolongada. En esta situación límite, solo una improbable multiplicación de los panes y los peces podría salvar a nuestros héroes de tener que deliberar, por ejemplo, si un paciente entra o no en la UCI.

«En condiciones normales, los profesionales sanitarios trabajan de forma individualizada, pero estamos ante una emergencia sanitaria que impone proteger el bien común, lo que significa que esta necesidad puede justificar una limitación de los derechos y preferencias de cada individuo», señala un informe del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) de la Universidad de Barcelona que contiene recomendaciones para la toma de decisiones éticas en esta situación crítica. Es un cambio que provoca tensiones en el personal sanitario, en las familias y en la sociedad.

Así, la gestión de la pandemia está generando multitud de dilemas éticos y son varias las organizaciones científicas que se han apresurado a elaborar y publicar documentos que razonan el mejor modo de actuar. Así lo justifica María Casado, directora del OBD: «La escasez de recursos en el pico de la pandemia hace previsible que puedan producirse circunstancias de conflictos éticos a la hora de asignarlos y de priorizar el acceso a los mismos. Es necesario contar con normas y protocolos previos generales, transparentes y consensuados que eviten decidir en caliente».

Son, en cualquier caso, indicaciones que luego los equipos sanitarios pueden aplicar haciendo prevalecer el juicio clínico. Además, irán variando según evolucione el conocimiento acerca de la enfermedad y la situación epidemiológica. El acuerdo entre los profesionales de la bioética es unívoco en cuanto a que las medidas se tomen de forma equitativa y nunca atendiendo a factores como clase social, etnia u otro tipo de consideración. También hay similitud en la forma de preservar la confidencialidad y la intimidad de los afectados, así como de informar a pacientes y familiares sobre las medidas tomadas, argumentadas y consensuadas.

El disentimiento llega con el uso de tratamientos vitales, su retirada o la derivación a unidades de paliativos si no existen o no están disponibles otras terapias. Se necesitan criterios de actuación en caso de falta de personal, espacio o suministros. ¿Hay que respetar el orden de llegada? ¿Se debe priorizar a una persona joven sobre otra cuya salud está más amenazada? Son cuestiones que levantan ampollas. «El principio fundamental debería ser no discriminar a nadie a priori», avanza el filósofo e investigador de la Universidad de Granada David Rodríguez-Arias, que dirige la redacción de una guía sobre el uso de las UCIS y los respiradores en caso de escasez. En su opinión, han de aplicarse las dos recomendaciones de la OMS en la gestión ética de epidemias: utilidad y equidad. «La utilidad significa la asignación de recursos para maximizar los beneficios y minimizar las cargas globales. La equidad exige la distribución justa de los beneficios y las cargas en condiciones de igualdad de oportunidades».

¿A quién dedicar las terapias?

De manera que ni la edad ni el orden de llegada deberían ser empleados, según explica, para limitar la asistencia sanitaria o el acceso a medidas de soporte vital. «La terapia se asignaría a quien mejor pueda beneficiarse de ella». Como él mismo observa, aquí se abre un debate: ¿a qué se refiere este beneficio? ¿Prevalece el número de vidas salvadas o los años de vida que se pueden ganar? Si fuese esto último, significaría la discriminación sistemática de personas mayores u otros grupos. «No existe –dice– un criterio técnico que resuelva si se debe priorizar la cifra de vidas salvadas o los años ganados. En una coyuntura de urgencia tan elevada, varios organismos recomiendan emplear el primero de esos dos criterios (salvar vidas), no solo porque es equitativo, sino también porque es más fácil de aplicar y menos susceptible de generar desconfianza.

Casado, por su parte, considera que, en ese esfuerzo de maximizar y distribuir los recursos de forma equitativa, habría que valorar el beneficio esperado para cada paciente concreto. «Especialmente, la esperanza y la calidad de vida esperada. No solo atendiendo a la edad, sino también a su estado global de salud (comorbilidades y la situación evolutiva concreta)». Matiza, en cualquier caso, que el triaje se contemplaría en el contexto de falta de recursos disponibles tanto humanos como materiales una vez agotados los recursos. «Esto incluye la adaptación de nuevos escenarios, como la habilitación de camas de UCI en otros espacios y la trasferencia de pacientes entre centros con disponibilidad de recursos».

La cuestión de fondo para Rodríguez-Arias es cómo decide una sociedad jerarquizar los valores en conflicto, como la utilidad y la equidad, la libertad y la solidaridad, la dignidad y la capacidad de ciertas personas de salvar otras vidas. «La edad es un criterio complejo. Priorizar a los más jóvenes se puede justificar por razones de equidad, ya que habrían vivido vidas más cortas si mueren sin tratamiento, y también por razones de utilidad, puesto que su mejor salud suele hacer que saquen mejor provecho del tratamiento. Sin embargo, no siempre son los que responden mejor», señala. La postura de Países Bajos, por ejemplo, es diferente. Sus expertos consideran inhumano llevar a los ancianos a morir al hospital y creen que el colapso hospitalario en España e Italia se debe a nuestra cultura de salvar sus vidas a cualquier precio. Esto es lo que ha declarado Frits Rosendaal, jefe de epidemiología clínica del Centro Médico de la Universidad de Leiden: «Italia admite en las UCIS a personas que nosotros no incluiríamos porque son demasiado viejas». Su posición coincide con la directriz que ha dado la belga Nele Van Den Noortgate, jefa del departamento de geriatría en Gante: «No traigan a pacientes ancianos y débiles al hospital. No podemos hacer más por ellos que brindarles los cuidados paliativos que ya reciben en un centro de mayores. El tratamiento puede tener un efecto que prolongue la vida, pero la posibilidad de cura definitiva es muy baja». Casado incide también en esa adecuación de los cuidados al final de la vida para todos los pacientes anteponiendo el confort y el alivio de los síntomas. No obstante, se detiene en este punto para reflexionar: «La muerte es consustancial a la vida humana y hay que saber aceptar que ésta es finita. Nos la prestan por un ratito y hemos de estar preparados para ella. En estos momentos de pandemia y gran contagio, lo más duro es que acaece en soledad y separados de los seres queridos».

Su advertencia es que la aplicación del principio de justicia sobre los deseos individuales «no puede convertirse en una patente de corso para imponer restricciones de derechos fundamentales sin justificación». Rodríguez-Arias incorpora la llamada «rendición de cuentas», que permite a los ciudadanos participar en la discusión de los principios y criterios que guían el proceder de los profesionales. «Es una garantía de transparencia y un modo de implicar a la sociedad en esas decisiones de priorización como pieza fundamental junto a los políticos y los sanitarios».

Son pautas que pueden salir al rescate de los médicos cuando tienen que tomar decisiones urgentes, a veces muy trágicas, de acuerdo con las circunstancias y sin mucho tiempo para deliberar. Los expertos en bioética reconocen que estos profesionales no están preparados para subordinar los intereses de sus pacientes a los de la comunidad. Nunca habían tenido que priorizar pacientes en circunstancias tan graves y de modo tan rápido, menos cuando el coste puede ser la pérdida de vidas.