El manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca a causa de un problema relacionado con la fuerza de contracción del corazón pasa por la indicación de un tratamiento con cuatro fármacos, gracias al cual se reduce las complicaciones e incluso la mortalidad.

Pero se trata de una medicación que debe administrarse primero en dosis bajas, para ir subiéndolas progresivamente a medida que se comprueba que el paciente las tolera bien, sin embargo, el tiempo que trascurre entre el inicio del tratamiento y el momento en el que se alcanza las dosis óptimas tampoco debe prolongarse en exceso.

Tal y como señala la doctora Sonia Ruiz-Bustillo, jefa de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca del Servicio de Cardiología del Hospital del Mar, "los pacientes han de ir creando tolerancia al tratamiento, razón por la cual empezamos con dosis más bajas para ir aumentándolas hasta llegar a las aconsejadas en las guías de actuación, aunque no siempre todo los pacientes llegan a esos niveles máximos".

"Y es importante optimizar las dosis de los fármacos lo antes posible, ya que se ha visto que de esta manera se reduce el riesgo de sufrir más eventos, de ingresos y de muerte", indica la doctora, quien al respecto señala que "el que un paciente tome la medicación adecuada en la dosis adecuada es un valor pronóstico", pero para ello es necesario hacer una medicina personalizada, ya que cada pacientes necesita y tolera una dosis concreta.

Cabe recordar, además que, en Cataluña, el 25% de las personas con esta patología vuelven a ingresar en el hospital en el primer año después del diagnóstico.

El problema es que "en la asistencia habitual, las visitas están muy separadas en el tiempo, lo que complica el poder llegar a esa tratamiento óptimo en un reducido periodo de tiempo", indica Ruiz-Bustillo.

La telemedicina, un gran aliado

En este sentido, cobra especial protagonismo la telemedicina, un recurso que el Servicio de Cardiología del Hospital del Mar implementó hace ya más de 15 años, pero que en los últimos cuatro está indicado también para la cuadripleterapia en pacientes con insuficiencia cardíaca.

"Hemos establecido un protocolo por el que, a diario, los pacientes nos envían datos a través de una tablet, mediante los cuales podemos controlar y valorar si toleran bien el tratamiento", explica la doctora.

Así, el hospital proporciona al paciente una báscula y un aparato para controlar la tensión y cada mañana éste debe pesarse y tomarse la tensión y, para evitar un posible error humano, esos datos se introducen de forma automática en la tablet, donde además ha de rellenar un cuestionario muy simple acerca de los síntomas, cómo por ejemplo si tiene sensación de ahogo o si hay hinchazón en las piernas.

Toda esa información se envía directamente al Servicio de Cardiología. Cuando el peso y la tensión están en el rango establecido como adecuado y las respuestas al cuestionario son las esperadas, se mantiene el protocolo según lo previsto, pero si se detecta alguna alteración, salta una alarma, que alerta al equipo de enfermería para valorar si, en ese caso, es necesario introducir alguna modificación en el tratamiento.

"El tener un control diario del paciente, nos permite adaptar el tratamiento en cada momento, evitando así que sufra descompensaciones o consecuencias a causa de la intolerancia al tratamiento, como una tensión o una frecuencia cardíaca demasiado bajas debido a la medicación", indica Ruiz-Bustillos, quien al respecto señala que "eso nos ofrece la posibilidad de ser proactivos y no tener que esperar a que el paciente nos diga que va mal".

Por otro lado, si eso no sucede, si no se registra ningún dato alarmante, cada 10 o 15 días, el paciente tiene programada una teleconferencia, en la que, de considerarse conveniente, se incrementa la dosis de los fármacos, actualizando también la receta electrónica, y se refuerzan las medidas sanitarias e higiénicas a seguir.

De esta manera, a medida que se confirma que el paciente tolera bien la medicación, se aumentan las dosis de una forma ágil y rápida, acortando así los tiempos desde el inicio del tratamiento hasta el momento en que se alcanza las dosis máximas que establecen las guías o que los pacientes pueden tolerar.

Tras tres meses de seguimiento y cuando las dosis ya son estableces, decrece la intensidad de las visitas telemáticas hasta que a los seis meses, el paciente acude a su CAP de referencia para someterse a una ecocardiograma y una analítica, cuyos resultados son revisados por el cardiólogo y la enfermera en una última visita a distancia.

Efectividad confirmada

Este protocolo ha demostrado ser muy efectivo en un estudio, el MAR-HF- Titration, que se ha llevado a cabo para comprobar si la telemedicina es una herramienta útil para la mejora del uso de los fármacos.

En este trabajo, el primero de estas características, se pone de manifiesto que, si bien antes de iniciar el protocolo, el 63% de los pacientes recibían los 4 fármacos, imprescindibles en el abordaje de esta patología, tras su aplicación ese porcentaje aumentaba hasta el 75%, una diferencia que, en palabras de Ruiz- Bustillo, "es estadísticamente significativa".

En lo que se refiere a las dosis, el estudio, publicado en la revista European Journal of Cardiovascular Nursing, indica que con la implementación del protocolo basado en la telemedicina, "pasamos de ningún paciente con dosis máxima de los 4 fármacos al 19% de los pacientes con los 4 fármacos a dosis máxima", comenta la cardióloga, quien destaca que "en los registros internacionales se describen entre 1-4% de los pacientes con esta dosis".

Además, es importante tener en cuenta que "hasta el 44% de los pacientes llega a tener por lo menos el 50% de la dosis máxima objetivo tras la aplicación del protocolo, ante el 9% inicial, dato este último que se describe en la literatura como muy aceptable ante la dificultad de llegar a la dosis máxima en muchos pacientes".

Paralelamente, al final de los seis meses de seguimiento y tras la valoración clínica, la ecocardiografía y la analítica de la última revisión, se ha observado que la función del corazón pasa de una fracción de eyección del 31% al 45% de media, cuando lo normal es a partir del 50%, mientras que el pro-BNP, que es la analítica que indica la "tranquilidad" con la que trabaja el corazón, se reduce de una mediana de 1960 a 860, lo cual se asocia a una mejoría.