Así son las terapias avanzadas que revolucionan las enfermedades raras

Los medicamentos de terapias avanzadas son fármacos basados en genes –como la terapia génica–, en células –como la terapia celular– o en tejidos. Su impacto en enfermedades raras resulta muy significativo, ya que muchas de estas patologías tienen una base genética y pocas opciones terapéuticas convencionales. Aproximadamente, un 80% de estos medicamentos van destinados a este tipo de enfermedades poco frecuentes.

La terapia génica es un tratamiento por el que se reemplazan genes defectuosos para tratar o prevenir enfermedades. Entre los avances recientes destacan la edición genética, con técnicas como Crispr o Talens, y la transferencia de genes con vectores virales. Estos abordajes han permitido el desarrollo de tratamientos para enfermedades como la atrofia muscular espinal, distrofias en la retina y para la hemofilia A y B.

Por su parte, la terapia celular es, como su nombre indica, un tratamiento que emplea células para reparar o sustituir células dañadas o anómalas. En este ámbito, destacan el uso de células madre y células CAR-T, que se está explorando en enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias y en patologías metabólicas poco frecuentes. En cuanto a los tejidos, están formados por células ensambladas mediante técnicas de bioingeniería en un biomaterial –un soporte biológico– y tienen como objetivo regenerar, restaurar o reemplazar un tejido humano. Se usan, por ejemplo, en determinadas quemaduras químicas.

«Con el desarrollo de terapias dirigidas a mutaciones específicas, los tratamientos son cada vez más individualizados, impulsando la medicina personalizada», explica José Luis Poveda, gerente del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia. En su opinión, «en el futuro próximo» estos tratamientos mejorarán su accesibilidad y eficacia. «Se espera una mayor optimización en la administración de vectores génicos, una reducción de los efectos adversos y un incremento en la duración del efecto terapéutico. Además, se está trabajando en estrategias para producir terapias a menor coste (como la sustitución de los vectores virales por nanopartículas) y en menor tiempo, lo que facilitará su escalabilidad», destaca.

Poveda, que ha presidido la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, también considera fundamental el desarrollo académico de medicamentos de terapias avanzadas, «ya no solo para asegurar la sostenibilidad financiera por su menor coste, sino para desarrollar terapias para indicaciones sin alternativas terapéuticas y con menos rentabilidad para la industria farmacéutica».

Desde su punto de vista, estos avances implican cambios en la manera en la que se realizan los ensayos clínicos. «Deben adaptarse a las particularidades de las enfermedades raras y de las terapias avanzadas», opina. Entre las modificaciones que considera necesarias destaca nuevos diseños, como los ensayos adaptativos, los ensayos basket (por mutación en lugar de enfermedad), los umbrella (que evalúan tratamientos dirigidos a distintas mutaciones dentro de un mismo tipo de enfermedad) y, para terapias personalizadas, los ensayos N=1. Es decir, en un único paciente.

Otro aspecto que considera crucial es validar biomarcadores específicos que permitan evaluar la eficacia de las terapias avanzadas sin necesidad de muestras poblacionales grandes. Por otro lado, las bases de datos y los modelos computacionales pueden ayudar a generar evidencia en poblaciones reducidas y predecir la respuesta al tratamiento. «Además, es necesario un enfoque en historia natural de la enfermedad. El motivo es que, para facilitar la aprobación de nuevos tratamientos, es esencial contar con estudios longitudinales que documenten la progresión sin tratamiento», añade.

La inteligencia artificial (IA) también parece que va a jugar un papel muy relevante, ya que se están desarrollando ensayos clínicos que usan gemelos virtuales obtenidos con esta técnica, que sirven como grupo control, sustituyendo a los pacientes a los que se trataba con un placebo. Como muestra de la revolución que está experimentando este campo, en el informe de la Alianza para la Medicina Regenerativa de finales de 2024 había 1.975 ensayos clínicos activos con medicamentos de terapias avanzadas a nivel mundial. Aproximadamente, la mitad están promovidos por la industria farmacéutica y la otra mitad son académicos, impulsados por universidades y entidades sin ánimo de lucro.

Optimizar las aprobaciones

Poveda también cree que deben cambiarse los plazos de aprobación de estos nuevos fármacos por parte de las agencias regulatorias. «Deben ajustarse para equilibrar la seguridad y la urgencia de acceso a terapias avanzadas para enfermedades raras», propone.

Actualmente, existen mecanismos de aprobación acelerada tanto en la Agencia de Medicamentos Estadounidense (FDA) como en la europea (EMA). En algunos casos, también se conceden aprobaciones condicionales, que permiten comercializar un fármaco con datos preliminares, requiriendo estudios posteriores para confirmar eficacia y seguridad. Y no debe olvidarse que los datos que proporcionan los pacientes fuera de los ensayos clínicos están cobrando importancia para respaldar la aprobación y reembolso de tratamientos avanzados. En la actualidad, hay 41 medicamentos de terapias avanzadas aprobados por la FDA, de las cuales 19 están aprobados por la EMA y nueve de ellos están comercializados y con reembolso público en España. «Esto pone de manifiesto las diferencias regulatorias entre territorios», subraya Poveda.

En cuanto al futuro, considera que es posible que se amplíen estas vías regulatorias aceleradas, con una mayor flexibilidad para las terapias personalizadas y una integración más rápida de la inteligencia artificial para la evaluación de seguridad y eficacia.

Todos estos avances llevan aparejados una pregunta fundamental: ¿Están los sistemas de salud preparados para financiarlos? El experto considera que este en «un gran reto», ya que el coste de estos tratamientos puede superar el millón de euros por paciente. Para garantizar su sostenibilidad, se están explorando diferentes modelos como el pago por resultados, por el que se financia la terapia solo si se demuestran beneficios clínicos en el paciente.

El desafío de la financiación

Otras opciones son el pago fraccionado o en cuotas. O destinar fondos específicos para enfermedades raras, con la creación de mecanismos de financiación independientes del presupuesto hospitalario. También se está explorando impulsar la colaboración público-privada, compartiendo riesgos en el desarrollo y acceso a los tratamientos. «Un ejemplo de ello es la sociedad mercantil de terapias avanzadas Terafront», explica.

Por último, Poveda recalca que, a nivel estructural, los sistemas sanitarios «deben adaptarse con infraestructuras para administrar terapias avanzadas, formación especializada y marcos regulatorios ágiles pero rigurosos». Todo ello debe ir unido a un cambio en la Ley de Contratación «que tenga en cuenta los acuerdos innovadores de financiación de medicamentos, permitiendo pagos fraccionados a más de cinco años. Algo que no es posible con la legislación vigente», advierte.

¿Y qué opinan los portavoces de los pacientes de estos avances? David Trigos, coordinador en España de la Academia Europea de Pacientes Eupati, asegura que «espero que nos podamos beneficiar de estos nuevos tratamientos. A nivel regulatorio también es un reto, porque tiene que cambiar el paradigma de cómo se enfoca el acceso a cualquier fármaco: cuanto más personalizado, menos va a servir una evaluación global. Y deberían mejorar los plazos. Y deberían cumplirse. Los tratamientos deberían llegar lo antes posible a los pacientes», concluye.

Nuevo paradigma

La Asociación Española de Laboratorios de Medicamentos Huérfanos y Ultrahuérfanos (Aelmhu) también aboga por la necesidad de «un cambio de paradigma con respecto al acceso y a la financiación, ambas cuestiones estrechamente ligadas, precisamente por las características innovadoras de las terapias avanzadas para enfermedades raras». Por este motivo desde esta asociación solicitan «mecanismos flexibles, donde se reconozca ese valor de las terapias recogido en la evaluación. Además, en los casos que fuera necesario por la incertidumbre en el momento del lanzamiento, estos acuerdos se podrían ajustar en función de los resultados, tanto clínicos como financieros». De esta manera, consideran fundamental una actualización de la Estrategia Nacional de Terapias Avanzadas.