El desafío de evitar el dolor en los recién nacidos

Nunca imaginaríamos que a un adulto se le intubara sin sedación o se le practicase una intervención quirúrgica con mínima anestesia. Sin embargo, pacientes vulnerables y de alto riesgo como son los recién nacidos o prematuros experimentan rutinariamente procedimientos inevitables que les causan dolor, como la colocación de sondas, la intubación endotraqueal, la administración intramuscular de la vitamina K o la punción del talón, en ocasiones, sin recibir los medicamentos o apoyos no farmacológicos adecuados que les permitan tolerar mejor esta desagradable situación.

«A los neonatos que requieren cuidados intensivos, por ejemplo, se les puede llegar a someter hasta a 70 procedimientos dolorosos al día. En un recién nacido que está grave, un simple cambio de pañal puede ser un procedimiento doloroso y estresante», explica Álex Ávila, neonatólogo del Hospital Universitario de A Coruña.

En casos concretos, la decisión de los profesionales sanitarios de no utilizar sedoanalgesia tiene que ver con una cuestión de riesgo-beneficio. La ciencia ha demostrado que el uso de anestésicos puede comprometer la capacidad del bebé para mantener la respiración.

Sin embargo, en otros procedimientos no existe evidencia que se oponga al empleo de analgésicos o medidas no farmacológicas que ayuden a reducir el dolor del bebé en su estancia hospitalaria. Dado que no hay herramientas consistentes y protocolizadas para reconocer y evaluar el dolor ni fármacos analgésicos concretos para estos pacientes, el abordaje y tratamiento del dolor depende del criterio de los intensivistas neonatales. Estos ponen en la balanza los riesgos inherentes al dolor no tratado y aquellos derivados del sobretratamiento.

Para el mejor reconocimiento y evaluación del dolor, los profesionales usan escalas basadas en la observación y en indicadores fisiológicos y conductuales. «Aunque no hay parámetros específicos que sugieran que un niño siente dolor, los ítems que nos guían en las escalas de valoración del dolor en neonatos son, entre otros: el llanto, el movimiento de las extremidades superiores o inferiores, la subida de la frecuencia cardíaca o la expresión facial (ceño fruncido, ojos apretados, surco nasolabial profundo). Estos indicadores van más allá del llanto porque el bebé prematuro tiene dificultades para expresar lo que a otras edades se identifica como dolor, como es el llanto o los gritos», comenta Álex Ávila.

Los médicos y enfermeras evalúan constantemente estas escalas para actuar con rapidez. Y es que, para los equipos asistenciales en unidades neonatales, la prevención y el alivio del dolor en los bebés es una prioridad. Algo que parece tan obvio como el alivio del dolor es un concepto relativamente reciente. En los años 80, esta decisión de no utilizar fármacos se debía a la creencia de que el bebé no experimenta malestar por la inmadurez de su sistema neurológico y a la ausencia de llanto para manifestar la experimentación de daño. «Incluso se hacían cirugías con mínima anestesia», asegura el doctor Ávila.

Actualmente está sobradamente demostrada la capacidad del recién nacido de percibir dolor desde etapas muy tempranas de la gestación. La evidencia científica ha demostrado que tanto los recién nacidos a término como los prematuros poseen las vías neuroanatómicas necesarias para la nocicepción, que comienzan a desarrollarse entre las 20 y las 22 semanas de la gestación.

«La evidencia muestra que el dolor agudo no tratado en una época muy temprana de la vida provoca efectos adversos tanto a corto como a largo plazo. Así, el tratamiento no solo influye en el pronóstico de la enfermedad. También empeora el neurodesarrollo y define la respuesta futura del niño a experiencias dolorosas mostrando una respuesta exagerada. Estos son aspectos muy relevantes que obligan a tratar el dolor como una prioridad», insiste el doctor.

Una valoración adecuada del dolor resulta primordial para garantizar un abordaje y tratamiento correctos. Sin embargo, en torno a esta última cuestión existe otro gran desafío: la falta de inversión en investigación para promover fármacos específicos para recién nacidos. Esto hace patente una variabilidad importante de las pautas para el tratamiento entre las diferentes unidades de cuidados intensivos neonatales de nuestro país.

«La clave es tener mejores herramientas para valorar el dolor en el recién nacido, para diagnosticarlo. Necesitamos identificar si requiere de una dosis extra de analgesia o poner un nuevo fármaco. Pero también es primordial evaluar objetivamente y científicamente los fármacos que utilizamos. Los recién nacidos, muchas veces, son una población olvidada en los ensayos clínicos porque tienen muchas peculiaridades, son vulnerables, porque la normativa es exigente… Tenemos una responsabilidad sanitaria con ellos», lamenta Álex Ávila.

Para garantizar que los recién nacidos reciben un control adecuado del dolor, se aconseja establecer una serie de medidas generales en las unidades neonatales como minimizar o limitar los estímulos dolorosos innecesarios, agrupando procedimientos o fomentando la presencia y colaboración de los padres. También es básico prevenir el dolor agudo proporcionando analgesia de manera anticipada a través de la combinación de medidas farmacológicas que se administrarán de una manera escalonada en función del grado de dolor y no farmacológicas. Estas últimas están dirigidas a promover la autorregulación y atenuar el estrés fisiológico y conductual causado por el dolor agudo. La lactancia materna, el método canguro-contacto piel con piel, la succión no nutritiva, la administración de sacarosa o la presencia de los padres durante los procedimientos dolorosos tienen efecto analgésico.