«Los pacientes con arritmias malignas tienen canales en las cicatrices»

1. ¿Por qué se producen las cicatrices que dejan los infartos en el corazón?

Las arterias coronarias aportan sangre oxigenada al corazón para que el músculo cardiaco pueda realizar su función mecánica de bombeo de sangre. Un infarto de miocardio ocurre cuando una arteria coronaria se obstruye, impidiendo el aporte de sangre al músculo cardiaco, en adelante «miocardio». Cuando la obstrucción de la arteria es completa y permanece obstruida durante un tiempo prolongado (horas), la falta de oxigenación del miocardio hace que las células miocárdicas mueran. En un proceso que se inicia de forma aguda, que tiene diferentes fases y que se prolonga en el tiempo durante semanas, meses y años. Se sustituyen las células miocárdicas por fibras que no tienen capacidad contráctil y que constituyen la cicatriz del infarto.

2. ¿Qué información aportan?

Estas cicatrices pueden ser más o menos voluminosas, dependiendo de si la arteria que se ha ocluido es una arteria principal o secundaria y de si esta ha estado ocluida muchas horas o bien, se ha abierto de forma precoz porque el paciente ha sido atendido pronto tras el inicio de los síntomas. En general, cuanto mayor es el volumen de miocardio que se transforma en cicatriz, peores son las consecuencias en términos de pérdida de la capacidad de bombeo del corazón. Cuando se pierde mucha capacidad de bombeo, aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, independientemente del tamaño de las cicatrices, estas pueden ser capaces de producir arritmias y muerte súbita o no según la cantidad de células supervivientes y de su distribución en el interior de la misma. Cuando estas células supervivientes forman canales en el interior de las cicatrices, que conectan con el tejido sano circundante; adquieren la capacidad de generar arritmias ventriculares y muerte súbita.

3. Recientemente han publicado un estudio sobre este tema. ¿Qué destacaría?

Las cicatrices producidas por los infartos de miocardio pueden ser identificadas con técnicas de imagen. Una de ellas, la resonancia magnética nuclear, tiene una capacidad y precisión sin precedentes en la identificación de estas cicatrices. Y, además, nos informa acerca de la presencia o ausencia de canales de células supervivientes en su interior. En el estudio que hemos publicado en la revista «Europace» de la European Heart Rhythm Association hemos demostrado que las cicatrices de los pacientes sin arritmias malignas no tienen canales en su interior y que las de los que han tenido arritmias malignas sí. Además, existe una masa crítica de canales de células supervivientes que discrimina con gran precisión a aquellos pacientes que van a tener estas arritmias malignas.

4. ¿Por qué estas cicatrices pueden ser un indicador mejor y más preciso que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo?

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es el marcador de riesgo de arritmias malignas más utilizado hasta el momento. Cuanto mayor es la cicatriz, menor es la fracción de eyección. Al mismo tiempo, cuanto mayor es la cicatriz, mayor es la probabilidad de que tenga suficiente masa de canales en su interior para producir arritmias y muerte súbita. El problema principal de esta forma de identificar a los pacientes en riesgo de muerte súbita es que muchos de los que tienen fracción de eyección baja (aquellos con cicatrices grandes sin canales y no arritmogénicas) estarán sobreprotegidos con el implante de un desfibrilador que nunca van a utilizar. Por el contrario, una proporción pequeña, aunque muy numerosa en términos absolutos, de pacientes con cicatrices algo más pequeñas pero con estos canales quedará desprotegida porque no va a recibir el implante de un desfibrilador según los criterios actuales, basados en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y no en la presencia o ausencia de cicatrices con potencial arritmogénico.

5. ¿Qué ventajas aporta?

Básicamente, mejora la precisión diagnóstica en la identificación de los pacientes en riesgo de tener arritmias ventriculares malignas y muerte súbita.

6. ¿Con qué pruebas se puede medir esto?

Para tener esta información hay que hacer una resonancia magnética nuclear del corazón de alta resolución y un post-procesado de la imagen con un software comercial que una empresa española (Galgo Medical) ha desarrollado y que en la actualidad tiene aprobación para su uso médico en Europa y en EE UU.

7. ¿Qué aplicación tendría?

En el caso de que se llegara a extender la utilización de estos parámetros de imagen, habría que evaluarles tras un infarto de miocardio siempre con una resonancia magnética. Y, si tuvieran una cicatriz con potencial arritmogénico, se les debería proteger con el implante de un desfibrilador automático.

8. ¿Quiénes podrían beneficiarse de este tipo de selección?

En general, aquellos que, habiendo sufrido un infarto de miocardio, tuviesen cicatrices con una cantidad suficiente de canales de células supervivientes en su interior.

9. ¿Se utiliza ya en la práctica clínica?

Es necesario hacer más estudios, con un mayor número de pacientes y ensayos clínicos para demostrar que esta forma de seleccionar a los pacientes en riesgo de muerte súbita es segura y eficaz.

10. ¿En qué casos se emplean los desfibriladores automáticos implantables o DAI?

En aquellos que han sobrevivido a un episodio de arritmia ventricular o que tienen un riesgo elevado de tenerlo en base a la fracción de eyección. El problema, como he comentado, es la falta de precisión de este marcador en identificar a los pacientes que se beneficiarían, lo que da a lugar a que haya un número considerable de pacientes sobreprotegidos o infraprotegidos, que es nuestro deber como médicos e investigadores, intentar reducir.