«El futuro es diseñar un traje a medida según la genética de cada linfoma»

1. Acaba de ser nombrado integrante del Comité de Miembros Internacionales de la Sociedad Americana de Hematología. ¿Qué supone este nombramiento a nivel personal y profesional?

La Sociedad Americana de Hematología (ASH) es la mayor sociedad científica en el mundo relacionada con enfermedades de la sangre, que reúne a más de 18.000 miembros de casi 100 países. Para formar parte de un comité de ASH, se tiene que pasar un riguroso proceso de selección. Un nombramiento como este supone el reconocimiento por parte de colegas norteamericanos al trabajo realizado a lo largo de tu trayectoria profesional y ponen el valor todo lo que has aportado para el avance de la Hematología. Es una recompensa al trabajo bien hecho y un estímulo para seguir en la misma línea.

2. ¿Qué papel juega España a nivel mundial en el campo de la Hematología? ¿Tiene un prestigio reconocido?

España juega un papel muy destacado a nivel mundial en el campo de la Hematología: cuenta con líderes internacionales de reconocido prestigio por su aportación al avance de la Hematología, tanto en el descubrimiento de por qué se producen determinadas enfermedades de la sangre, así como en el desarrollo de nuevos fármacos para tratarlas; uno de sus puntos fuertes es su sociedad científica, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y sus grupos cooperativos, que tienen gran visibilidad a nivel mundial por haber participado en el desarrollo de nuevos esquemas de tratamiento que ahora se utilizan a nivel global; y somos uno de los principales países escogidos por las compañías farmacéuticas para realizar ensayos clínicos con nuevos fármacos, por el buen nivel de reclutamiento, así como por la calidad de los datos procedentes de la investigación clínica.

3. ¿Cuál es el perfil de los pacientes con linfoma en nuestro país?

Aunque en España no hay registros epidemiológicos reglados, la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) estima que cada año son diagnosticados 10.000 nuevos casos de linfoma en nuestro país, convirtiéndose en el cáncer de la sangre más frecuente y el séptimo en términos generales. La mejora de la supervivencia global de los pacientes con linfoma ha incrementado la prevalencia de esta enfermedad hasta los 23.000 pacientes. Según datos del registro americano, la edad mediana de diagnóstico de los linfomas no Hodgkin es los 67 años, siendo más frecuentemente diagnosticado entre los 65 y los 74. En el caso del linfoma de Hodgkin, la edad mediana de diagnóstico es los 39 años, siendo más frecuentemente diagnosticado entre los 20 y los 34. Esto hace que las necesidades de los pacientes sean diferentes según sus perfiles. En el caso de los linfomas no Hodgkin, al ser más frecuentes en personas mayores, tendremos que centrarnos más en determinar su fragilidad y adaptar el tratamiento a su reserva funcional; en cambio, en el segundo caso, al afectar predominantemente a pacientes jóvenes, tendremos que centrarnos en aspectos como preservar la fertilidad y en desarrollar programas de largos supervivientes de cáncer.

4. ¿Qué tasas de curación se manejan en linfoma?

Las tasas de curación de los linfomas son muy elevadas. Según la última actualización del registro americano, la supervivencia a 5 años en pacientes con linfoma no Hodgkin es del 73,2%, y en pacientes con linfoma de Hodgkin del 88,3%. Las tasas de curación varían en función del subtipo de linfoma del que estemos hablando. Existen reconocidos más de 60 subtipos de linfomas, por lo que un correcto diagnóstico es esencial para poder ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento y conseguir con ello los mejores resultados, tanto de respuesta como de supervivencia. Uno de los principales retos es ese pequeño porcentaje de pacientes que no responde a los tratamientos y supone un desafío en el que trabajamos día a día para encontrar la razón de esa resistencia al tratamiento y la terapia que consiga que la enfermedad pueda desaparecer o, al menos, ser controlada y en ocasiones, cronificada.

5. La Fundación Jiménez Díaz es uno de los centros de referencia en nuestro país en cuanto al uso de terapias dirigidas en linfoma. ¿En qué están trabajando actualmente?

Son muchas las razones por las que la Fundación Jiménez Díaz es un centro de referencia en España en cuanto al uso de terapias dirigidas en neoplasias hematológicas, entre las que se encuentran los linfomas. Una de ellas, es disponer un equipo de especialistas encargados del diagnóstico de estas neoplasias, un Comité de Diagnóstico Integrado Hematológico, que trabaja en estrecha colaboración con el Servicio de Anatomía Patológica y que nos permite disponer de un diagnóstico preciso de todas las características genéticas y moleculares del tumor. En segundo lugar, contamos con una Unidad Funcional de Linfomas, de la cual formamos parte numerosos profesionales de diferentes especialidades más allá de los hematólogos, como oncólogos radioterápicos, radiólogos, médicos nucleares, farmacéuticos, geriatras, dermatólogos, cardiólogos, psicólogos y enfermeras, entre otros. Esto nos permite tener una visión holística del paciente y tomar decisiones consensuadas de tratamiento en los comités de tumores. Y, en tercer lugar, destacaría el Programa de Investigación Clínica en Neoplasias Linfoides, donde colaboramos con la Unidad de Ensayos Fase 1 para el acceso a fármacos en etapas muy iniciales de su desarrollo. Esto permite ofrecer a nuestros pacientes opciones de tratamiento innovadores, cuyo acceso sería imposible de otra manera.

6. ¿Cómo funcionan las terapias dirigidas y la medicina personalizada en este campo? ¿Qué ventajas aportan?

Tradicionalmente, el tratamiento más habitual de los linfomas sigue basado en la quimioterapia. Solemos combinar diferentes fármacos en esquemas de tratamiento para conseguir eliminar a la célula tumoral por diferentes mecanismos. La forma de actuar suele ser interferir en la división de las células tumorales. Las nuevas estrategias buscan otra forma de eliminarla. Las terapias dirigidas van encaminadas a interferir en algún proceso que es esencial para la célula tumoral. Para ello, primero tenemos que conocer las características moleculares del tumor y ver cuáles son sus “talones de Aquiles” y, así, elegir terapias que bloqueen esos procesos y afecten a la supervivencia de las células tumorales, y no de las células sanas. Otra estrategia es la inmunoterapia, que consiste en ayudar al sistema inmune del propio paciente para que sea él mismo el que elimine el tumor. Y la enorme revolución que estamos viviendo es la terapia celular, entre la que se encuentran los linfocitos T CAR, que son linfocitos del propio paciente al que le ponemos un receptor que va dirigido frente a algún marcador que tienen las células tumorales para que las elimine. Las primeras terapias con linfocitos T CAR han sido aprobadas para pacientes con linfoma, y ya las tenemos disponibles en España para algunos subtipos de estas neoplasias hematológicas.

7. ¿Cuáles son los principales hitos que se han alcanzado en esta enfermedad desde su práctica clínica?

La Hematología ha sido pionera en el uso de fármacos con mecanismos de acción completamente desconocidos hasta la fecha. A comienzo de los años 2000, pudimos incorporar a nuestras estrategias de tratamiento el primer anticuerpo monoclonal que se había desarrollado para el tratamiento del cáncer en el ser humano. Ese anticuerpo fue rituximab, y vino no solo a cambiar, sino a revolucionar los tratamientos y el pronóstico de nuestros pacientes con linfoma. Otro de los hitos, que acontece en la década de los años 2010, es la aparición de las primeras terapias dirigidas para linfomas, como los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton, que vinieron de nuevo a revolucionar el tratamiento de los pacientes con linfoma, en los que íbamos a dejar de usar quimioterapia y empezar a tratarlos con esquemas “libres de quimioterapia”, con fármacos orales, con excelente tolerancia y gran eficacia. Y finalmente, en la década de los años 2020, hemos comenzado a tener acceso a la terapia celular, los citados linfocitos T CAR.

8. ¿Qué características deben tener las unidades especializadas en esta enfermedad para ser más efectivas? ¿Resulta imprescindible que sean multidisciplinares?

La palabra clave es “equipo”. Las unidades de linfomas están formadas por múltiples especialistas que siguen formando parte de una estructura clásica de servicios clínicos asistenciales. En estas “unidades funcionales” lo que se conforma es un equipo de profesionales en el que cada uno aporta lo mejor de sí, desde su conocimiento a su experiencia, una parte de un todo, con un único fin: poder ofrecer al paciente un tratamiento y seguimiento lo más personalizado posible. De ahí que sea indispensable que sean multidisciplinares, para que cada miembro del equipo aporte valor a los cuidados que le vamos a ofrecer a cada paciente.

9. ¿Cuál es el futuro del abordaje de esta enfermedad? ¿Hacia dónde va su tratamiento? ¿Qué es lo que está por llegar?

El futuro del tratamiento de estas enfermedades es muy prometedor. La investigación realizada en este campo es muy abundante y fructífera, y disponemos de cantidades ingentes de nuevo conocimiento y del desarrollo de nuevos fármacos y nuevas estrategias de tratamiento, que generalmente son presentadas en la reunión anual de la Sociedad Americana de Hematología, el mejor escenario para ello. Uno de los caminos emprendidos es el de la “medicina de precisión”, que consistirá en conocer las características genéticas y moleculares de cada linfoma para poder diseñar un “traje a medida”, es decir, un tratamiento individualizado y adaptado a las características de cada tumor. Pero no debemos de olvidar que no tratamos enfermedades, sino personas que tienen enfermedades, por lo que la verdadera medicina personalizada será la integración de la medicina de precisión con las características físicas y funcionales de cada persona. Y a ese respecto, debemos empezar a dar voz al paciente para preguntarle por lo que realmente le importa a él. Esto lo podemos hacer mediante cuestionarios de resultados en salud reportados por el paciente (PROMs, de sus siglas en inglés). Y en esto, la Fundación Jiménez Díaz también ha sido pionera a nivel nacional con su programa “E-Res Salud”, de evaluación de resultados en salud, que en 2019 empezamos a aplicar en Hematología en pacientes con linfoma.

10. ¿Y cuáles son los retos que quedan pendientes a corto y medio plazo?

Tenemos muchos retos a los que hacer frente en el campo de los linfomas. Uno de ellos es buscar el mejor tratamiento para cada paciente. En esto nos ayudará la inteligencia artificial y el Big Data. ¿De qué nos vale disponer del mejor tratamiento si nuestro paciente no va a responder a él? El mayor conocimiento de la biología de los tumores, integrados con toda la información clínica de la que disponemos, nos permitirá disponer de algoritmos mediante inteligencia artificial que nos ayuden a seleccionar la mejor terapia para cada paciente. Otro de los retos a los que nos enfrentamos es la sostenibilidad del sistema sanitario. Debemos emplear los recursos que tenemos, que son limitados, para conseguir los mejores resultados. Y en esta labor, la inteligencia artificial y el Big Data nos pueden ayudar. Y finalmente, uno de los mayores retos a medio y largo plazo es el envejecimiento de la población y la cronicidad de las enfermedades. Las sociedades más desarrolladas van aumentando la esperanza de vida de su población, por lo que nos encontraremos en las consultas pacientes cada vez más mayores y con mayor número de otras enfermedades, las cuales nos pueden condicionar la elección de un tratamiento. A este respecto, la incorporación del geriatra al equipo es fundamental. La Hematología Geriátrica, o Hematogeriatría, es una disciplina que se está desarrollando en la actualidad y nos permitirá diferenciar a aquellos pacientes de edad avanzada que tengan una adecuada reserva funcional, los llamados robustos o “fit”, a los que podamos ofrecer un tratamiento adecuado, de aquellos con reserva funcional disminuida, pero suficiente como para recibir tratamientos para el linfoma, pero menos tóxicos o con dosis reducidas, y finalmente, de aquellos que no dispongan de reserva funcional para enfrentarse a ningún tratamiento, los llamados pacientes “frágiles”, en los que tendremos que primar un tratamiento para el control de síntomas y minimizar al máximo las intervenciones que puedan provocarles daños. En la Fundación Jiménez Díaz también hemos sido pioneros a nivel nacional en disponer de una consulta de Hematogeriatría para poder adaptar los tratamientos en pacientes de edad avanzada y así individualizar los cuidados de este segmento de la población, que es un uno de los grupos más vulnerables.