¿Cómo prevenir que el 80% de los pacientes intubados por Covid-19 tenga delirium?

El delirium es un cuadro clínico agudo y fluctuante cuya característica principal es la falta de atención, acompañada de pensamiento desorganizado y de una alteración del nivel de consciencia. Su prevalencia en los pacientes que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos es extremadamente variable, pero se ha incrementado desde que comenzó la pandemia por Covid-19. Según diferentes estudios internacionales, hasta un 80% de los pacientes críticos con ventilación mecánica sufrieron delirium, recuerdan desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc).

El tipo de delirium predominante en estos pacientes ha sido el hiperactivo, caracterizado por un estado de agitación inusual al retirar fármacos sedantes, difícil de controlar y, en ocasiones, con graves repercusiones tales como autoextubaciones. Así, se vuelve fundamental trazar protocolos para el tratamiento y prevención del delirium como los que han recogido intensivistas del Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium de Semicyuc en el artículo “Delirium y COVID-19. Aspectos prácticos de una frecuente asociación”, una pre-publicación de la revista Medicina Intensiva.

La causa de mayor prevalencia de delirium en pacientes covid se debe a la confluencia de factores clásicamente asociados al desarrollo de este con otros aspectos como son el dolor, el miedo, la ansiedad, el aislamiento familiar, la privación de sueño y la inmovilización prolongada. A todo ello se suma, además, la afectación del sistema nervioso central que provoca el SARS-CoV-2, bien por daño neuronal directo o bien por mecanismos inmunológicos.

“Estos pacientes deben ser considerados como población de alto riesgo de delirium, lo que obliga a la implementación, desde fases tempranas, de medidas destinadas a su identificación, prevención y tratamiento”, explican las intensivistas en el artículo.

Elaborado por las doctoras Carola Giménez-Esparza, del Hospital de la Vega Baja (Orihuela), Sara Alcántara, del Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid) y Manuela García, del Virgen de la Macarena (Sevilla), el artículo expone un paquete de medidas no farmacológicas para su prevención y tratamiento. Entre ellas, priorizar la analgesia sobre la sedación, la movilización y rehabilitación precoz, el ajuste de los parámetros de ventilación mecánica o el apoyo psicológico. Y es que como explican las doctoras “no existe ningún tratamiento que haya demostrado su utilidad en la prevención del delirium en pacientes afectados por el SARS-COV-2, por lo que la implementación de estas medidas generales puede resultar eficaz”.

Además, destacan evitar el aislamiento, facilitar la comunicación de los pacientes y el acompañamiento familiar como unas de las medidas más importantes para prevenir el delirium y favorecer la recuperación de los pacientes.

Antes de comenzar un tratamiento farmacológico, las doctoras consideran “fundamental descartar causas orgánicas de delirium y otros desencadenantes como el dolor, el miedo o la ansiedad (más frecuentes en pacientes con delirium hiperactivo), o la sobresedación (más prevalente en el caso de delirium hipoactivo)”. Y después, una vez descartados estos aspectos, si el delirium persiste, debe iniciarse un tratamiento farmacológico, que será diferente según el tipo de delirium que presente el paciente, siempre prevaleciendo que favorezca el descanso nocturno.

Así, respecto al tratamiento farmacológico del delirium hipoactivo, las mejores opciones terapéuticas son, según el artículo, “la dexmedetomidina, la quetiapina o la risperidona en cuadros persistentes, acompañadas de un ajuste de la analgosedación”.

“En el caso del delirium hiperactivo, se recomienda el empleo de dexmedetomidina intravenosa, especialmente en aquellos pacientes en los que el delirium dificulte o retrase la liberación de la ventilación mecánica”, añade el artículo.

Las intensivistas consideran que implementar medidas clásicas para disminuir el delirium en pacientes Covid-19 con ventilación mecánica resulta complicado, debido a barreras como la sedación profunda, la dispersión de pacientes y las limitaciones de visitas familiares, entre otros.

Por ello es necesario adaptar estas medidas e incorporar otras nuevas como ajustar el respirador al paciente y no el paciente al respirador para evitar asincronías, o no presuponer que todos los pacientes con ventilación mecánica necesitan sedación profunda y bloqueo neuromuscular continuado. De hecho, “hay que evitar ambas, en la medida de lo posible”, inciden las doctoras.