El soporte ECMO se revaloriza con la pandemia

“En medicina no hay blancos y negros y hay que ser cautos, pero yo diría que casi la totalidad de pacientes COVID-19 que han sido asistidos con la terapia por oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO, como se conoce por sus siglas en inglés, hubieran fallecido si no se hubiera usado este recurso asistencial”, señala el doctor Jordi Riera, director del Programa de ECMO de adultos del Hospital Vall d’Hebron, que desde que se pusiera en marcha en enero de 2016 ya ha permitido ofrecer apoyo ECMO a 200 pacientes críticos adultos, 90 de los cuales fueron pacientes COVID-19.

Y es que pese a que esta terapia se usa desde hace ya algunos años para tratar a diferentes tipos de pacientes críticos con insuficiencia respiratorio o cuando el corazón no tiene suficiente fuerza para bombear la sangre, ha sido con la pandemia cuando éste se ha convertido en un recurso esencial. La técnica ECMO oxigena la sangre fuera del cuerpo y, pese a que no es un tratamiento curativo, permite mejorar de forma significativa las condiciones clínicas asociadas a la patología del paciente. Así, en el contexto de la COVID-19, “este recurso deja que los pulmones puedan descansar mientras se recuperan per se”, explica el doctor Riera, quien al respecto indica que “a grandes rasgos, a nivel estructural, la ECMO cuenta con una bomba centrífuga que mueve la sangre y una membrana que permite el intercambio gaseoso y, por tanto, esta máquina lo que hace es sustituir al corazón en algunas circunstancias, ya que mueve la sangre, y en otras circunstancias, sustituye el pulmón”. “Se conecta al paciente a través de dos cánulas gruesas en venas o arterias, a través de las cuales se saca la sangre, para a continuación moverla y oxigenarla y, por último, se devuelve al paciente”, añade.

Así pues, se trata de un recurso asistencial con una técnica compleja y que, por lo tanto, entraña riesgos y va asociado a complicaciones potencialmente mortales, como el sangrado, trombosis o infecciones, de manera que solo está indicado su uso para un perfil muy concreto de paciente. “Este modo terapéutico solo es efectivo para un grupo muy concreto de pacientes de UCI, que son aquéllos que están muy graves y con quienes todas las medidas habituales, como la ventilación mecánica o la posición decúbito prono, han fracasado y son incapaces de oxigenar la sangre”, advierte el doctor, quien señala que “de este grupo quedan excluidas las personas mayores de 65 años, porque este recurso no cura, no es un tratamiento, de manera que la patología ha de ser reversible y en un persona de esa edad el insulto respiratorio es tan grande que ese pulmón no se va a recuperar nunca, ya que la reversibilidad es menor cuanto mayor es el paciente”.

Probablemente por este mismo motivo, porque la reversibilidad es mayor en niños que en adultos y porque la resiliencia del pulmón es superior en edad infantil, el uso de la ECMO arrancó inicialmente en el ámbito pediátrico para posteriormente dar el salto a la asistencia al paciente adulto. En este sentido, cuando en 2006 se puso en marcha el Programa ECMO de adultos, el equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y del Programa de ECMO Pediátrico y Neonatal de Vall d’Hebron ayudó a su lanzamiento, tanto colaborando en la formación de los profesionales como participando en los primeros casos de pacientes adultos de ECMO.

Así pues, cuando a principios de 2020 se confirmó la pandemia por coronavirus, este recurso terapéutico, que ya adquirió un cierto protagonismo en 2009 con la Gripe A, ya era algo conocido y utilizado, sin embargo, debido al desconocimiento de la patología y el contexto de incertidumbre e ignorancia que caracterizó la crisis sanitaria por COVID-19 en sus inicios, los primeros casos de pacientes que se trataron con ECMO no cosecharon buenos resultados. “Las supervivencias eran del 0%”, señala el doctor Riera, quien al respecto considera que “la maniobra se instauraba demasiado tarde”. En este contexto, “Vall d’Hebron lideró el uso de este recurso asistencial en pacientes COVID-19, ya que veíamos como muchos se estaban muriendo y decidimos empezar a aplicar la terapia, con un porcentaje de supervivencia del 70%”, asegura el galeno, quien destaca además otros dos aspectos beneficios de esta terapia asistencial.

Y es que la ECMO permite despertar a los pacientes UCI y, aunque su pulmón aún no esté en funcionamiento, da lugar a iniciar con ellos una rehabilitación precoz para recuperar sus funciones tras un cierto tiempo encamados y sedados, algo que es imposible llevar a cabo sin esta máquina, que además ofrece la posibilidad de trasladar al paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar pruebas diagnóstico-terapéuticas, como el escáner.

En este sentido, Bet Gallart, enfermera clínica de la UCI y Coordinadora del Programa de ECMO de Adultos, explica que “antes, los pacientes permanecían poco tiempo con la ECMO y por lo tanto se esperaba a su retirada para despertarles e iniciar la rehabilitación, pero ahora, con aquéllos que sufren COVID el tiempo en el que éstos necesitan la ECMO se ha prolongado y ha sido necesario despertarles antes de retirar la máquina para poder iniciar la rehabilitación de forma precoz”.

En cualquier caso, el doctor Riera señala que el éxito del Programa de ECMO de adultos no reside simplemente en disponer de la máquina necesaria para poder llevar a cabo esta terapia - en Vall d’Hebron cuentan con 11-, sino éste se basa en tres grandes pilares: por un lado, la formación y entreno de un equipo multidisciplinar integrado por profesionales de muchas especialidades, que se vale de un simulador creado y diseñado específicamente para este fin, por el otro, el atender a las recomendaciones de las instituciones médicas internacionales y adherirse a redes que aportan información respecto al uso de esta terapia y, por último, el focalizar la asistencia en la seguridad y recuperación funcional del paciente.

En este sentido, cabe destacar que el equipo de enfermería de la UCI, que en su mayoría cuenta con una formación específica para poder trabajar y atender a pacientes con ECMO en la que se contempla la realización de prácticas al lado de un compañero más experto, juega un papel destacado en lo que se refiere a la cuidado del paciente y su rehabilitación.

“Siempre hay una enfermera a pie de cama de los pacientes con ECMO para hacer control y prevención de posibles complicaciones que pueden ser muy graves”, señala Gallart, quien además indica que “el equipo de enfermería también juega un papel muy destacado en lo que se refiere a la rehabilitación, no solo ayudando a los fisioterapeutas en la rehabilitación física, sino participando también en la recuperación mental y emocional de los pacientes”. “Suelen despertarse desubicados, en un entorno que no reconocen, sin tener demasiada consciencia de lo que les ha pasado y nosotros les ayudamos a orientarse”, comenta, para a continuación indicar que, en el pico de la pandemia, fue necesario contratar y formar en ECMO a profesionales que no estaban de forma estable en la UCI de Vall d’Hebron.

A día de hoy, la situación no es tan crítica como hace un año y medio, sin embargo, como revela el doctor Riera, “ocho de las once máquinas de ECMO disponibles están en uso y siete de ellas por pacientes COVID-19″. No en vano Vall d’Hebron es uno de los ocho hospitales de Europa que más pacientes COVID-19 ha tratado y uno de los hospitales del mundo que más traslados ECMO ha hecho durante la pandemia, es decir que en más ocasiones a enviado un equipo ECMO a otro centro para canular al paciente y trasladarlo a Vall d’Hebron.