Coronavirus: los tratamientos a examen

Junio es, tradicionalmente, el mes de los exámenes finales y, como si de un curso escolar se tratara, parece también el momento de evaluar los resultados obtenidos por los tratamientos empleados hasta ahora contra el coronavirus. Y es que, después de cinco meses estudiando al Covid-19, hay que valorar cuáles son las mejores armas con las que hacerle frente según las primeras evidencias científicas. Hasta ahora los médicos habían luchado contra la enfermedad apoyándose en pequeños estudios observacionales, incluso in vitro, la mayoría de las veces con medicamentos empleados para otras patologías. Y aunque aún quedan muchos por concluir, ya se puede hablar de los primeros «aprobados» y de aquellos que se han caído de la lista. Algunos con notable estrépito.

El primero en ser descartado fue también el primero al que se recurrió al conocerse la enfermedad. Hablamos de la combinación lopinavir/ritonivir, un fármaco usado contra el VIH. Según los resultados del primer gran registro clínico nacional multicéntrico y retrospectivo sobre Covid19 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), el 62,4% de los pacientes ingresados lo habrían recibido hasta el mes de abril. Estudios in vitro llevados a cabo con otros coronavirus previos, como el SARS o el MERS, hicieron pensar que podría tener efecto en este caso pero «un ensayo clínico con 200 pacientes, publicado el 18 de marzo en «NEJM», no encontró diferencia entre este fármaco y el placebo ni en tiempo de recuperación, ni en mortalidad, ni en la reducción de carga viral», explica Bernardino Alcázar, neumólogo del Hospital de Alta Resolución de Loja.

El interferón, otro de los medicamentos de los que inicialmente se echó mano, también se quedó por el camino: «Empezamos dándolo al principio, pero enseguida la Agencia Española de Medicamentos restringió su uso a las indicaciones habituales», cuenta Germán Peces-Barba, vicepresidente neumólogo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ).

El caso de la cloroquina

El caso de la cloroquina y sus derivados, como la hidroxicloroquina, ha sido probablemente el más espectacular, pues ha pasado de ser la gran esperanza contra el virus a todo lo contrario. Si en las últimas semanas ya se ponían en duda sus beneficios frente a los posibles efectos secundarios derivados de su uso, la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), este mismo lunes, le daba la puntilla al anunciar que detenía todos los ensayos clínicos en marcha con ella por «elevar la mortalidad». Para hacernos una idea del tremendo cambio de timón, y volviendo al trabajo de la SEMI, casi el 86% de los pacientes en nuestro país la recibió como medicación.

«El boom se generó porque estábamos todos queriendo correr mucho. El primer estudio que salió con ella era ya muy cuestionable, con apenas 26 pacientes, con sintomatología benigna, sin grupo de control y muchas lagunas», recuerda Jordi Vila, presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Pero, a falta de mayor evidencia científica, investigadores de todo el mundo se lanzaron a probar con este antimalárico solo o en combinación con otros fármacos, especialmente antibióticos, y sobre todo la azitromicina. El presidente de los EE UU, Donald Trump, terminó de lanzarlo a la popularidad asegurando incluso tomarlo él.

«Se ha visto que no sólo no tiene eficacia contra el virus, sino que un amplio estudio publicado en “The Lancet” con más de 100.000 pacientes hospitalizados registró que en aquellos que la tomaron aumentó en un 35% la probabilidad de muerte, sobre todo por problemas cardiovasculares», explica Alcázar. Falta por ver si como tratamiento profiláctico es eficaz en un estudio que se está llevando a cabo en el Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona y del que en breve se tendrán datos, si bien los expertos no albergan muchas esperanzas.

Remdesivir

Pero no todo iban a ser malas noticias. El pasado fin de semana otra de las terapias estrella frente al Covid-19 proporcionaba datos esperanzadores: remdesivir, un antiviral que, a diferencia de la mayoría de medicamentos usados, sólo se había probado experimentalmente contra el ébola. Tampoco exento de polémica sobre su efectividad, este último trabajo, publicado en «NEJM», le daría el espaldarazo definitivo al reducir el tiempo de recuperación. Los pacientes que recibieron el medicamento mostraron un tiempo de recuperación un 31% más rápido que otros afectados por Covid-19 y pudieron abandonar el hospital después de 11 días de ingreso en comparación con el promedio de estancia hospitalaria, de 15 días.

«En un principio se daba sólo a pacientes en estado grave, pero parece que administrado con anterioridad, es decir, antes de que se presente distrés respiratorio o disnea, se logran mejores resultados», señala Vila. «Es el único que ha demostrado eficacia clínicamente, pero tiene un efecto modesto de la mortalidad», apunta Alcázar.

Frenar la inflamación

Si los anteriores medicamentos buscan evitar la replicación del virus dentro de las células, otra vía de acción frente al Covid-19 ha sido frenar la inflamación. En esta categoría se encuentran medicamentos que tratan de inhibir la ya famosa «tormenta de citoquinas» que provoca el SARS-CoV-2. Sin datos aún «oficiales», lo cierto es que este abordaje parece estar dando buenos resultados con tocilizumab como primera «estrella» del cartel. Con los ensayos clínicos aún en marcha, la experiencia, a decir de los expertos, ha sido muy positiva. «Lo hemos usado sobre todo en pacientes graves en los que ya se había desatado el proceso inflamatorio y la respuesta es muy positiva, aunque aún no tenemos datos estadísticos», asegura Vila.

También coincide Peces-Barba, quien señala que, además, ha sido uno de lo más utilizados en la crisis. «Primero lo dábamos sólo en pacientes graves, quizás condicionado por la gran demanda asistencial que había y porque los suministros eran limitados. Pero llegábamos tarde y vimos después que aplicándolo en fases más precoces funcionaba». Debido precisamente a esa falta de stock, y visto su efecto positivo, se recurrió a otros fármacos con el mismo mecanismo de acción como sarilumab (que actúa también inhibiendo la IL6) o interleuquinas con similares como la IL10, el caso de anakinra o ruxolitinib. Con todos ellos hay estudios en marcha.

Un caso peculiar es el de los corticoides, un medicamento para tratar la inflamación habitual de enfermedades respiratorias como el asma o la EPOC. Su empleo, sin embargo, genera cierta controversia entre los especialistas y, mientras para algunos son altamente recomendables, «es en el que más confío, puede ser uno de los fármacos bien posicionados frente al Covid-19», dice el vicepresidente de Separ, para otros, como Alcázar, «consigue un beneficio pequeño». Según Vila, además, «se ha visto que quienes lo toman profilcticamente por una afectación reumática, por ejemplo, por lo que parece que previene la adquisición del virus».

Otro de los efectos derivados de la acción del coronavirus y de la inflamación es la activación de la coagulación, lo que lleva a la formación de trombos en todo el organismo y al fallo multiorgánico. Para combatirlo se ha comprobado que los anticogulantes están siendo una buena opción. «Han salido publicados datos de que el uso de heparina de bajo peso molecular ha mejorado la supervivencia. La terapia preventiva es básica desde las primeras fases de la enfermedad en hospitalizados e incluso en los leve, con pauta más corta, para evitar tromboembolismos», asegura Peces-Barba.

Plasma e inmunoterapia

El plasma hiperinmune parece ser otra terapia que pasa el corte. «Es bien conocida desde hace tiempo y consolidada en este tipo de situaciones. En España hay al menos dos estudios en los que se está evaluando su eficacia, que se basa en usar la sangre de sujetos que ya han pasado la infección y que van a tener inmunoglobulinas –que, potencialmente, van a ser eficaces a la hora de atacar y erradicar el virus– e infundir este plasma en sujetos con la enfermedad activa les puede permitir aclarar el virus», explica José Antonio Pérez Simón, jefe de Hematología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. «En mi hospital hemos tratado un caso que se había sometido a múltiples tratamientos y estaba en una situación desesperada y que, tras recibir este suero hiperinmune, a las 48 horas mejoró drásticamente y está vivo y curado de Covid-19. Por un caso no podemos sentar dogma, pero la experiencia que están reportando otros compañeros es bastante positiva así que no deja de ser una herramienta más de la que disponemos», continúa.

También los fármacos contra el cáncer buscan su papel contra el Covid-19. Así, antitumorales como el español plitidepsina (con un ensayo en fase I en marcha) o inmunoterapias como pembrolizumab o nivolumab se están investigando. «En los casos en los que no ha funcionado el tratamiento estándar añadir una terapia que desbloquea a los linfocitos (en concreto a los CD8) creemos que puede mejorar el pronóstico de la enfermedad estimulando los linfocitos T y desbloqueándolos», explica Javier Cortés, oncólogo médico e investigador del ensayo con prembrolizumab al que la caída de los contagios ha retrasado el reclutamiento de pacientes y, con ello, la obtención de resultados.

Un último medicamento, «made in Spain», es vamfidestat: empleado para el deterioro cognitivo y el alzhéimer, tiene también en marcha un ensayo clínico fase II en enfermos graves de Covid-19, a la espera de probar sus efectos.