«Podemos hablar de una nueva era en el abordaje de la leucemia mieloide crónica»

El presidente de Grupo Español de Leucemia Mieloide Crónica (LMC) y médico adjunto del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, de Madrid, nos explica los grandes avances producidos en esta patología, uno de los cánceres en los que más innovación terapéutica ha habido en los últimos años.

Cuando decimos leucemia mieloide crónica (LMC), ¿de qué estamos hablando?

Es un tipo de cáncer de la sangre y la médula ósea en el que se produce un crecimiento anormal de las células mieloides. Estas son una parte fundamental del sistema inmunológico y las responsables de producir glóbulos blancos, rojos y plaquetas. En la LMC, las células mieloides no se desarrollan ni maduran como deberían, lo que provoca un aumento en el número de células inmaduras y una disminución en el de las maduras. De no tratarse adecuadamente la evolución de la enfermedad puede ser fatal. Se produce cuando un fragmento del cromosoma 22 se rompe y se adhiere al cromosoma 9, lo que da lugar a uno anormal conocido como Filadelfia (Ph). Este produce la proteína BCR-ABL que causa el crecimiento descontrolado de las células mieloides. Aunque no se sabe exactamente por qué se produce esta alteración genética, se cree que puede ser por factores ambientales o genéticos.

¿A cuántas personas afecta y cuál es su supervivencia?

Constituye entorno al 20% del total de leucemias, si bien debe considerarse una enfermedad poco frecuente, afectando a un caso por cada 100.000 habitantes. Actualmente, la esperanza de vida de estos pacientes es similar a la de la población general.

¿Cómo se trata?

Hasta hace poco, el tratamiento para la LMC se basaba principalmente en terapias dirigidas a controlar los síntomas y reducir el número de células cancerosas en la sangre y la médula ósea. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado nuevas terapias dirigidas a atacar específicamente las células cancerosas, como los inhibidores de la tirosina quinasa (ITK). Estos fármacos han demostrado ser muy eficaces y han mejorado significativamente la esperanza de vida.

Los cánceres hematológicos son de los que más avances han experimentado en los últimos años. ¿En qué se ha traducido?

En los últimos años, gracias a los avances en técnicas de secuenciación, y su incorporación en la práctica asistencial, podemos disponer de terapias dirigidas en una buena parte de neoplasias oncohematológicas, una modalidad de tratamiento que se inició con la llegada de imatinib para la LMC. De igual forma, un mejor conocimiento de la implicación del sistema inmune en estas neoplasias ha permitido la llegada de estrategias basadas en inmunoterapia que están cambiando radicalmente el pronóstico. Todo esto se ha traducido en una mayor supervivencia, pero también en una mejora de su calidad de vida, con fármacos que requieren periodos de hospitalización menos prolongados y menores efectos adversos.

¿Por qué se ha podido producir este avance?, ¿qué lo ha propiciado, y no en otro tipo de tumores?

Uno de los requisitos más importantes para poder disponer de fármacos eficaces es encontrar una diana causante de la enfermedad frente a la que dirigir los tratamientos, y la LMC es un claro ejemplo. El primer fármaco conocido como terapia dirigida fue imatinib, que forma parte de los ITK, para inhibir la proteína de BCR-ABL. Su llegada supuso un cambio radical en el pronóstico de esta enfermedad, pasando de tener una esperanza de vida de tres a cinco años, a una similar a la de la población general. En los últimos años se han desarrollado medicamentos como imatinib, denominados de segunda y tercera generación, que han permitido mejorar la eficacia y la tolerancia. Estos avances no han sido tan esperanzadores en otros tumores, donde se desconoce el evento primario causante de la enfermedad. Por eso, se alcanzan respuestas iniciales, pero es frecuente que antes o después estas patologías progresen.

"Uno de los retos es subir el porcentaje de pacientes que puedan interrumpir el tratamiento"

Recientemente se ha aprobado un nuevo fármaco. ¿Qué aporta frente a los ya existentes?

Asciminib está aprobado para pacientes con fracaso en dos líneas de tratamiento previo. Hasta el momento, disponíamos de 5 fármacos, muy útiles en distintas situaciones. Todos actúan de forma similar, pero su problema principal es que además de inhibir la diana BCR-ABL, inhibía otras responsables de muchos de los efectos secundarios que, aunque sean leves es muy relevante, pues una mayoría de pacientes tendrán que estar en tratamiento de por vida. La principal innovación de asciminib es que actúa con un mecanismo de acción diferente al resto. Es también un ITK, pero su principal ventaja de es que es muy selectivo, por lo que es un fármaco con una gran eficacia y con un excelente perfil de toxicidad. Esto hace que sea muy interesante investigar el beneficio en líneas precoces, y ya tenemos información de su beneficio en una primera línea, lo que presumiblemente le dará su indicación. Por último, permite combinarse con otros ITK, lo que puede ser de especial utilidad en ciertos pacientes. Por tanto, podemos hablar de una nueva era en la LMC con su llegada.

Las CAR-T, se están usando ya en otros tipos de leucemias. ¿Se está estudiando para la LMC?

Actualmente, está aprobada para la leucemia linfoblástica aguda (poco frecuente), algunos linfomas B y mieloma múltiple (aunque en España aún no tenemos acceso fuera de programas de uso compasivos). Con respecto a la LMC no existe y no se espera a medio plazo. Si se ha estudiado su uso, pero por distintos motivos como la baja tasa de pacientes que no reponen a los fármacos actuales, o la dificultad de encontrar una diana contra la que dirigir estos linfocitos hace que no se esté apostando por esta línea en esta patología.

¿Qué avances se esperan en LMC a medio-largo plazo?

Uno de los retos principales es aumentar el porcentaje de pacientes que pueden llegar a interrumpir el tratamiento. Sabemos cómo la discontinuación es posible en un grupo seleccionado de pacientes, pero esta no ocurre más que en el 20-30% de pacientes. Estamos investigando para conocer los motivos por los que unos pacientes pueden discontinuar el tratamiento de forma segura y otros no, y realizando diferentes estrategias como administrar fármacos mas potentes y mejor tolerados desde el inicio, o la combinación de tratamientos entre los que se incluye fármacos antiapoptóticos o inmunoterpia.